引导组织再生术后发生牙根吸收病例分析

1.资料与方法

1.1病历资料

1.1.1一般情况

患者，女性，45岁，主诉上前牙反复牙龈红肿出血，伴牙齿松动两年余。现病史上前牙近两周牙齿松动加重并发生牙龈肿痛流脓，自行口服抗生素效果不佳，于2012-04于上海交通大学医学院附属第九人民医院牙周科就诊。患者否认有系统性疾病及药物过敏史，否认有牙周系统治疗史，无牙周病家族史，无吸烟史。

1.1.2临床检查

口腔卫生状况欠佳，全口牙探及牙石Ⅲ°，软垢菌斑Ⅱ°；21伸长，正中及前伸咬合时无咬合接触，松动Ⅱ°，牙龈缘充血水肿，牙周袋边缘溢脓，探诊深度近中邻面10mm、唇侧8mm，其余位点3～4mm，探诊出血，颊侧牙龈边缘退缩1mm；冷诊敏感，电活力测定52，同名对照牙32。辅助检查：根尖X线片见图1，显示：21近中牙槽骨破坏呈现角形吸收，达根长2/3，根尖牙周膜影像稍增宽。

图1 21近中牙槽骨破坏呈角形吸收达根长2/3

1.1.3诊断慢性牙周炎（重度）。

1.2治疗计划

①口腔卫生宣教；②牙体牙髓科会诊研判21牙髓健康状态；③全口龈上洁治、龈下刮治术，21翻瓣清创同期行引导组织再生术，牙周夹板松牙固定术；④定期复查，牙周支持维护治疗（supportive periodontal therapy，SPT）；⑤预后告知，若治疗失败即行拔除21患牙，义齿修复方案待定。

1.3治疗过程

2012-04-18，由牙体牙髓专科行21根管治疗，根管充填后X线片见图2。2012-05-08就诊牙周科，患者无不适主诉，21牙龈肿胀减退，行全口龈上洁治术，术后牙周袋内给药盐酸米诺环素软膏。2012-05-11行全口龈下刮治术。2012-05-25复查，患者无不适主诉，21牙龈充血肿胀减轻，近中牙周袋探诊深度9mm（图3）。在局麻下行21翻瓣清创同期行引导组织再生术，术中见21唇侧、近中骨缺损，宽度3mm，深度7mm（图4～5），清除骨下袋肉芽组织，暴露的根面经刮治后使用17%EDTA处理3min，生理盐水彻底冲洗，骨缺损区域植入异种天然骨替代物Bio-Oss颗粒0.25g，植骨区域覆盖可吸收异种胶原膜Bio-Guide，龈瓣冠向复位后严密缝合。2012-06-04复诊，临床见GTR术区局部水肿，拍摄术区X线根尖片（图6）。

图2 21根充密合，根尖牙周膜影像恢复正常

图3 21 近中牙周袋9 mm

图4 翻瓣清创术中见21近中骨缺损宽度3 mm

图5 翻瓣清创术中见21近中骨缺损深度7 mm

图6 术区术后10 d X线根尖片

创面拆线，使用超级粘接剂Super-Bond（SUNMEDICAL，日本）行11-21-22牙周夹板固位（图7）。

图7 术后10 d，术区水肿，拆线后完成牙周夹板固定

2012-10-18，术后21周复查，X线片示21GTR区域骨嵴顶高度降低（图8）。临床检查Super-Bond夹板松动，11－21间牙龈乳头高度部分恢复。行全口龈上洁治，Super-Bond夹板再固定（图9），咬合调整至正中咬合无接触，前伸咬合轻接触。2013-08-23，术后15个月复查，X线片示21GTR区域骨嵴顶高度降低，嵴顶模糊，21近中颈部低密度影（图10）。临床检查，口腔卫生良好，Super-Bond夹板与被固定牙松脱，21无松动，近中PD2mm。行全口龈上洁治，行Super-Bond夹板再固定。

图8 术区术后21周X线根尖

图9 术后21周，11－21间牙龈乳头高度部分恢复

图10 术后15个月近中牙颈部出现低密度影

2017-07-21，术后5年复查，主诉上前牙松动2年，病史过去4年间未行牙周维护及其它口腔诊疗，自觉上前牙夹板断裂时间超过3年。X线片示GTR区域骨嵴顶高度进一步降低，21近中嵴顶角型破坏边界模糊，21近牙根中上2/3呈现低密度影（图11）。临床检查：口腔卫生良好，Super-Bond夹板与被固定牙松脱，21松动Ⅱ°，21近中PD5mm，牙周袋内溢脓，唇侧龈缘退缩2mm，正中咬合无早接触，前伸咬合有接触（图12）。

图11 术后5年根2/3全吸收

 图12 术后5年，21近中及颊侧牙周袋内溢脓

2.讨论

该病例为重度慢性牙周炎，菌斑、牙石或肉芽组织可能成为再次感染的因素。牙根暴露于病变环境，根面牙骨质变性、坏死，或被炎性细胞溶解、吞噬，甚至牙本质暴露，进而通过牙本质小管进入根管内，最终导致从牙颈部开始的牙根内外的全部吸收。故控制炎症就成为防治牙根吸收的关键。针对患牙21的重度慢性牙周炎，拟定并实施了根管治疗术，牙周翻瓣清创术，引导牙周组织再生术（GTR）和牙周夹板固定术，治疗的目的是清除致病因子，控制炎症，促进牙周组织的再生或重建。

有文献报道，GTR治疗三壁，二壁，一壁骨下袋，可相应获得95%、80%和39%的牙槽骨再生修复。该病例牙槽骨缺损累及牙根的唇侧及近中面，达根长2/3，经GTR后，X线片显示牙槽骨恢复到一定的高度，其上方的牙龈乳头也获得一定程度的恢复。对于松动牙，在GTR术后有效固定患牙，并在较长一段时间内保持患牙稳定，是牙周炎治疗的必要条件。该病例术后出现多次牙弓夹板断裂松动，在最后一次复诊时追问病史，发现患者有严重不良的咬合习惯；且患者因故4年不能复诊，使患牙不能得到有效固定，导致牙周炎恶化。

综上所述，由于主治医师忽略了对牙弓夹板多次断裂的原因调查；且患者因故4年不能复诊，使患牙不能得到有效固定，牙周炎症恶化，终致患牙根内外吸收。