病例男，61岁。因“间断尿痛8月，全程无痛性肉眼血尿3日”入院。8月前无明显诱因出现尿痛，曾予抗感染治疗，症状缓解，随后反复，伴下腹部坠痛。3日前出现反复全程肉眼血尿，深红色伴血块，伴尿频、尿急、尿痛症状，无腰酸腰痛，就诊于外院，予以抗炎止血对症治疗后，症状反复，遂来我院就诊。患者自发病以来饮食、睡眠可，无其他自觉症状，大便无异常，体质量下降5kg。
查体：生命体征平稳，有盗汗，无发热，全身浅表淋巴结无肿大、无融合、无压痛，腹软，左右下腹部压痛阳性，无反跳痛、肌紧张，双肾区、双输尿管走行区、膀胱区均无压痛，且未触及包块，外生殖器无异常。
骨髓穿刺：①骨髓增生较活跃，粒红巨三系造血细胞增生，未见特殊异常细胞，未见淋巴瘤。②缺铁性贫血。③流式细胞检测：B淋巴细胞分化抗原表达未见明显异常。实验室检查：尿常规未见明显异常、尿脱落细胞学未找到肿瘤细胞。血常规：白细胞正常，淋巴细胞、中性粒细胞比例正常，嗜酸性粒细胞计数及比例升高，血红蛋白80g/L（中度贫血），结合血清四铁和骨穿考虑为缺铁性贫血。
肿瘤标志物：前列腺特异性抗原、组织多肽抗原、癌胚抗原、甲胎蛋白、糖链抗原、糖类抗原均未见异常。
影像学检查：
①腹部+泌尿系彩超示：膀胱充盈良好，右侧壁见多个低回声区，大小50mm×30mm不等，内回声不均，界限欠清，基底部与膀胱壁分界不清，可见血运。超声诊断：膀胱右侧壁多发实性占位；
②PET/CT检查结果回报：膀胱及部分回肠不均匀增厚伴软组织肿块形成，呈FDG不均匀高代谢，横膈下方多发肿大淋巴结，呈FDG高代谢，结合病史符合淋巴瘤征象；
③全腹CT及泌尿系CTU示：膀胱平扫可见右后壁、底部多处不均匀增厚，最厚约1.96 cm，黏膜下多发团块状突向腔内的等高密度影，基底部较宽，边界尚清，最大病灶4.87 cm×1.96 cm，CT值约40HU。增强扫描可见病灶呈渐进性强化，动脉期、静脉期、延迟期CT值分别约55HU、70HU、77HU（图1a~1d）。邻近回肠壁受侵，肠壁不均匀增厚，厚度约1.35 cm，平扫CT值约38HU，增强扫描可见轻度强化，CT值约为60HU，肠腔略窄，周围脂肪间隙模糊、密度增高,与膀胱分界不清（图2a~2c）。CTU重建示受累回肠与膀胱紧密相连，膀胱右侧壁、膀胱底受压变形（图3a，3b）；盆腔、腹膜后、腹部肠系膜根部、回盲部多发增大淋巴结，大者径约2.27 cm（图4）。CT诊断：膀胱多发占位，考虑恶性肿瘤侵及邻近回肠，伴腹腔及腹膜后多发淋巴结转移。
图1a~1d 平扫示膀胱右侧壁多发宽基底等密度团块状影，边界尚清，CT值40HU，增强扫描病灶呈渐进性强化，动脉期、静脉期、延迟期CT值55HU、70HU、77HU。
图2a~2c 回肠壁不均匀增厚，厚约1.35 cm，平扫CT值约38HU，增强扫描可见轻度强化，CT值约为60HU，周围脂肪间隙模糊、密度增高，受累回肠与膀胱病变分界不清。
图3a，3b CTU重组示受累回肠与膀胱紧密相连，膀胱右侧壁、膀胱底受压变形。
图4 膀胱右前方见增大的淋巴结，最大者径约2.27 cm。
④胸部MSCT平扫、胸部正位片DR、心电图、心脏彩超检查未见明显异常。
手术及病理所见：在全麻下行膀胱镜检，膀胱镜示：膀胱右侧壁黏膜面不光滑，可见双侧输尿管开口正常并喷尿。行经尿道离子束刀膀胱肿瘤切除术。术后病理回报：巨检：灰白相间灰黄色碎组织，大小共2mm×2mm×3mm；镜下：大量大小较一致的异型细胞，排列密集，细胞核圆形或卵圆形、泡状，核仁明显，2~4个靠近核膜，胞质较少，嗜双色或嗜碱性，可见核分裂，并见多灶性不规则坏死灶（图5）。
图5 镜下（HE）：大量大小较一致的异型细胞，排列密集，胞质较少，嗜双色或嗜碱性，可见核分裂。图6免疫组化CD20（+）。
免疫组化结果回报：CK（-）、CK20（-）、CK7（-）、P63（-）、LCA（+）、Bcl-6（+）、Bcl-2（+>50%）、CD10（-）、CD20（+）（图6）、CD21（+）、CD23（-）、CD3（-）、CD5（+）、CyclinD1（-）、EBER（-）、MUM-1（+）、c-myc（+>40%）、ki-67（+>80%）。病理诊断：膀胱肿物活检示弥漫大B细胞淋巴瘤（生发中心外活化B细胞来源）。结合病史、病理、免疫组化及相关辅助检查，临床诊断为弥漫大B细胞淋巴瘤（生发中心外活化B细胞来源）Ⅳ期B组，IPI评分3分。术后转入血液科予以R-CHOP方案联合化疗（美罗华600mgd1、环磷酰胺1200mg、吡柔比星40mgd1-2、长春新碱2mgd1、醋酸泼尼松100mgd1-5）。截止目前（2017年5月），患者已接受4个周期化疗，一般状态较好，生命体征较为平稳，症状缓解。
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