踝关节创伤性关节炎是踝关节骨折、踝关节周围韧带损伤后引起的较常见并发症，主要临床表现为踝关节疼痛、肿胀，继发跛行进而影响患肢行走功能，其治疗方法可分为早期保守治疗及后期手术治疗，其中手术治疗又可分为保踝治疗及踝关节融合治疗，对于青少年患者的治疗尤为复杂。本文介绍北京同仁医院足踝外科矫形中心采用保守治疗的1例青少年踝关节创伤性关节炎，并对踝关节创伤性关节炎的保踝治疗做一文献回顾，现报告如下。
病历资料
基本病情 患者，男，14岁，主因“右踝关节创伤性关节炎关节牵张成形术后3个月”于2017年12月9日入院。患者于2016年4月外伤致右踝关节开放性骨折脱位，伤后3周在当地医院行切开复位内固定术（具体手术过程不详），术后影像学检查如图1、2所示。术后好转出院，自觉踝关节疼痛不适，于2016年8月就诊于我院，门诊医师查体后行右踝关节X线片检查提示：右距骨脱位（图3）。于2016年8月18日在我院行内固定取出+右内踝截骨矫正内固定术（图4），术后好转出院，行康复功能锻炼。下地活动后自觉右踝关节疼痛不适，于2017年7月11日在我院行右踝关节镜探查清理+内固定取出术（图5），术后继续功能锻炼，自觉踝关节疼痛缓解不明显，再次就诊于我院，医生检查后行X线片检查提示：右踝关节间隙变窄，于2017年8月9日在我院行右踝关节Ilizarov外固定支架缓慢牵张成形术（图6），术后4个月拆除右踝关节外固定架。拆除牵开器前查体：右侧足踝部可见多处纵行手术瘢痕，无明显瘢痕组织增生，局部皮肤无发红。
右胫骨及足踝部环形外固定架固定牢固，针道无红肿及不良渗出。右踝关节无明显内外翻畸形，右踝关节在外固定架保护下活动度：伸0°，跖曲10°。右足趾主被动屈伸活动度好，感觉功能无减退，末梢血运好。外固定架拆除后X线影像学表现示踝关节间隙可（图7），踝关节主被动屈伸活动度：背伸5°，跖曲30°。
治疗方法 右内踝截骨矫形内固定术全身麻醉，仰卧位，右大腿根部绑扎气囊止血带，沿右踝关节原有手术切口，锐性分离显露并取出原有胫骨远端内侧钢板。术中可见右侧胫骨骨折处愈合良好，胫骨远端关节面不平，内侧及前侧骨骺缺损，并高于外侧及后侧关节面，踝关节内滑膜增生，部分呈暗灰色。清除滑膜组织，并于内踝尖上方4～5CM处行“V”形截骨，截骨后将内踝逆行翻下，呈矩形凿下胫骨远端关节面内、前侧部分，面积约3.0CM×2.0CM×2.5CM，将矩形骨块向远端移动，骨块近端向前旋转，重塑胫骨下端关节面，克氏针临时固定，近端骨缺损区以异体骨填充，最后将内踝复位，同时向远端移动，近端略向前旋转。透视见胫骨远端关节面平整，凹面已重塑，距骨无内外翻，前脱位已纠正，取合适长度胫骨内侧解剖型钢板固定。“C”型臂透视见内置物位置适宜，胫骨远端关节面平整，距骨位置良好。
踝关节镜清理术全身麻醉，俯卧位，右大腿根部绑扎气囊止血带，常规消毒铺巾，踝关节腔内注射生理盐水，取右跟腱旁内外侧为进针点，松解软组织，置入踝关节镜，见踝关节内滑膜增生，后踝关节骨质增生明显，骨赘存在，清扫增厚滑膜组织、清除骨赘。取仰卧位，再次予以踝关节镜探查，见踝关节内滑膜增生明显，距骨软骨破坏严重，镜下清扫增厚滑膜组织，修正关节软骨。
踝关节创伤性关节炎骨赘切除+踝关节牵张成形术麻醉满意后，患者取仰卧位，右大腿根部绑扎气囊止血带。取右踝关节前外侧纵行切口，依次切开皮肤、皮下组织及深筋膜，显露踝关节，术中见胫距关节外侧缘较大骨赘形成，去除骨赘，闭合手术切口。使两个圆环相距15CM，用四根连杆连接固定，放入小腿下段中央部位，然后在踝上5CM自内向外穿入直径2CM克氏针1枚，将连好的双环远端环固定在克氏针上，小腿保持在环的中央，同样另一环也于胫骨上穿入克氏针，牵张后将环固定，然后在每个环上固定两枚半针，半针固定在胫骨前内侧面。之后用U型半环放置前足，使足部保持在环中间，再于跟骨上打入交叉针，于前足跖骨上穿入两枚交叉克氏针，最后在距骨头颈上穿入1枚直径2mm克氏针固定U形环并与近端环连接，内外侧撑杆在踝关节的活动轴上，后侧连接一根撑杆（术后10天关节活动时去除）。术中透视见撑开连杆位置良好，外固定架满意。
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