男，64岁。2年前行胃大部分切除手术，术后恢复较好，于2月前无明显诱因下出现明显纳差乏力，伴有恶心呕吐，外院对症治疗后症状无好转。1周前开始腹痛，伴肛门停止排便排气5天。
查体：腹软，腹部正中见一长约15 cm的陈旧性疤痕，局部压痛明显，无反跳痛，左下腹可触及一3 cm包块，活动可，肠鸣音未闻及。于我院行全腹部CT平扫及增强，影像学检查见图1，2。
图1，2 CT增强冠状位（图1）及轴位（图2）示空肠近端见5 cm×5 cm×10 cm大小团块影，边界清，其内呈蜂窝状或筛孔状混杂密度及多发气泡影，增强未见明显强化，考虑粪石。其近段十二指肠未见扩张（胃肠减压后）。腹腔见散在小气泡，提示胃肠道穿孔。腹、盆腔见少量积液。
手术及病理检查：急诊行“剖腹探查+肠粘连松解+空肠部分切除吻合+腹腔引流术”，术中见：小肠管、横结肠与腹壁、肝脏面广泛粘连。全腹腔大量黄褐色稀薄脓性积液及脓苔，量约400mL左右，小肠间以纤维素性粘连为主，近端空肠处肠腔内有一巨大粪石，约10 cm×5 cm×4 cm，形成完全梗阻。粪石段空肠表面肠壁见一约直径2 cm破裂口，肠系膜侧另见一直径0.8 cm穿孔，远端肠管颜色、血运等正常。大体标本见：空肠近端肠壁扩张变薄，壁厚0.1 cm，距扩张端0.5 cm处见一直径约4 cm穿孔。
镜下病理诊断为近端空肠内巨大粪石致十二指肠以上完全梗阻，伴空肠近端肠穿孔及腹膜炎。
讨论
粪石性肠穿孔较少见，多见于慢性便秘的老年患者，有文献将Embase、MEDLINE、PubMed和Cochrane数据库于1998~2011年间发表的137例关于粪石性穿孔的24篇文章进行分析，发现穿孔最常见的部位是结直肠，其中乙状结肠（50%）、直肠乙状结肠交界处（24%）较多见，因为此处粪便水分少，肠壁血供少，肠腔管径小。其次是盲肠（5.2%），而其他部位极少见（小于2.2%）。
文献报道空肠穿孔可继发于机械操作损伤、异物、炎症、肿瘤或先天性肠道病变等，粪石所致穿孔极少见。粪石性穿孔，常因粪石嵌顿于肠腔狭窄处，使局部压力增高，毛细血管灌注减少，组织缺血缺氧，引起局部炎症反应和坏死，导致溃疡和穿孔。而粪石嵌顿常发生在小肠远端至回盲瓣附近，因为此处肠管直径最小，蠕动波也较弱，并有回盲瓣阻挡，并且位置相对较低。故本例屈氏韧带以远的空肠近端粪石嵌顿并穿孔较罕见，分析病因可能如下：小肠粪石主要来自于肠道原发性粪石、胃粪石及胆结石。
本例患者无明显胆石症病史，而于2年前行胃部手术，文献报道胃切除术后胃粪石发生率可高达5%~12%，所以首先考虑其粪石来源于胃。粪石可形成于胃术后的9月到30年，术后粘连更利于粪石嵌顿继发肠梗阻。另外，本例可能与胃术后胃肠道吻合口的大小有关，吻合口较大时，胃部形成粪石较大，排入小肠时易嵌顿于近吻合口小肠近端较窄部位，同时屈氏韧带将十二指肠空肠固定于腹后壁,可能更加限制了屈氏韧带远端空肠蠕动，致使粪石嵌顿，继发肠壁穿孔。该患者没有典型腹膜炎表现，可能由于穿孔时间不长，周围肠管粘连限制了消化液扩散。
总之，此例粪石性空肠穿孔，仅根据临床表现易漏诊或难以诊断。结合胃部切除史及临床梗阻表现，要考虑到肿瘤性、粘连性或粪石性等可能病因，X线检查或上消化道造影难以鉴别，CT可以高效观察患者胃肠道解剖结构和病变部位，判断粪石情况、肠梗阻及穿孔的严重程度，明确病因。影像医生应紧密结合临床，及时为临床医生提供有价值的信息参考，以免延误治疗。
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