抑郁症病例分析

病史简介：自杀意念，溃疡性结肠炎急性发作

J先生，56岁，因自杀意念和计划过量服用药物就诊于急诊（ED），有重性抑郁障碍（MDD），广泛性焦虑障碍（GAD）和溃疡性结肠炎（UC）病史。自述无情绪和生活压力，家庭用药记录显示当前用药情况如下：舍曲林 100 mg/d，安非他酮 150 mg/d，丁螺环酮 10mg tid，地西泮10mg tid，阿达木单抗 40mg/2周（按需使用），苯海拉明 50 mg/晚。

患者近期因UC急性发作，于急诊就诊前2周已完成了为期15周的强的松治疗，起始80 mg/d，然后每周减量5mg。后因严重的抑郁发作，曾先后三次向初级保健医生（PCP）求诊，医生给予多种药物缓解症状，但似乎未见起色。

邃前来急诊就诊，为稳定病情，保护患者安全，安排入住精神科。自入院来，患者卧床不起，称此次的抑郁症状是患病30多年来最严重的一次，安非他酮和丁螺环酮并未帮助他缓解抑郁、焦虑或其他任何相关症状。

作者观点

除舍曲林和阿达木单抗外， J先生其余的家中用药在入院时均已停用。患者于入院前7天开始服用地西泮，医生担心患者无法走路或起床而停用，由于用药时间较短，未逐渐减量，可能是地西泮加剧了患者的抑郁症状和自杀意念；两周前J先生开始服用安非他酮和丁螺环酮，但均未帮助他缓解抑郁、焦虑或其他相关症状，目前已停药。

体格检查：食欲不振，存在焦虑和持续的自杀意念

在检查过程中，患者生命体征平稳，实验室检查未发现明显异常。J先生的陈述和抱怨完全是主观的，包括食欲不振、疲劳、睡眠困难、悲伤、焦虑和持续的自杀意念。J先生说他感到很痛苦，这些从他的眼神、言语和肢体语言方面都能看出来。

作者观点

MDD是一种以情绪低落和/或兴趣缺失为特征的心境障碍，持续发作超过2周。一线治疗包括单一使用选择性5-羟色胺再摄取抑制剂（SSRI），5-羟色胺 - 去甲肾上腺素再摄取抑制剂（SNRI），米氮平或安非他酮。选择药物时通常需要综合考虑患者的特异性因素、药物不良反应、药物相互作用和药物成本。其他治疗手段有电休克疗法（ECT）和认知行为治疗（CBT）。也可考虑联合增效药物，如第二代抗精神病药、锂、甲状腺激素补充剂、丁螺环酮和抗癫痫药。

治疗：病情恶化

住院第2天，患者开始服用阿立哌唑5 mg/d，氯硝西泮1 mg，bid，同时晚上服用褪黑素 5mg辅助睡眠。患者反应情绪糟糕，感觉病情不能好转了，反复提出“宁可死也不愿意这样”。因此考虑给予阿立哌唑5 mg/d辅助舍曲林治疗。

第3天，收到患者住院前在其他医院就诊的治疗记录，外院医生曾怀疑他有双相障碍。当天阿立哌唑剂量增加至10 mg/d，第5天增加至20mg/d。第6天，患者仍称情绪低落伴睡眠不足，查房时与医生交流少，仍有自杀倾向，且怀疑自己有双相抑郁（既往并未确诊），舍曲林剂量增加至150mg/d，增加双丙戊酸钠250mg，bid。

住院第8天，患者的情绪仍无明显改变，第9天，舍曲林加量至200 mg/d，患者仍感觉几乎没有改善。多学科团队会诊时，患者仍称“睡眠不佳，疲劳，没有胃口，情绪低落”，再次表示“宁愿死也不愿意继续这样”。

作者观点

鉴于患者此次抑郁发作症状严重，且病情顽固无好转，在获得患者的知情同意后，治疗小组对他进行ECT。治疗第9天，在行ECT前，药剂师曾建议患者服用米氮平，尽管患者体重近89公斤（196.21磅），体重指数为27.8 kg/m2。治疗小组认为，加用米氮平有助于增强舍曲林的疗效。

米氮平是一种中枢α-2拮抗剂或去甲肾上腺素能和特异性5-羟色胺能抗抑郁药（NaSSA），通过拮抗神经元突触前膜α-2肾上腺素能受体，间接调节单胺释放，从而增加5-羟色胺和去甲肾上腺素的释放，另外，米氮平还可阻断5HT2A, 5HT2C, 5HT3受体和组胺-1受体。米氮平治疗抑郁症的疗效与的SSRIs类似，潜在的不良反应有嗜睡和食欲增加，进而导致体重增加。理论上米氮平与SNRI的协同效应会产生强抗抑郁效应，二者联用时被称为“加州火箭燃料（California rocket fuel）”，因此医生推断米氮平联合舍曲林会产生类似效果。

米氮平的起效时间约为2-4周，但焦虑症状和睡眠不足或失眠可能在第一周就有所改善。有研究表明，米氮平比SSRIs起效更快，对MDD和其他精神疾病如焦虑障碍或强迫障碍（OCD）的潜在疗效也可能更好。一项综述纳入几项比较米氮平和SSRIs的双盲研究，结果发现，相比SSRIs，米氮平治疗组一周起效后获得持续症状改善的患者明显较多。

米氮平联合SSRIs增效治疗是一种潜在的治疗选择，因为它有助于增强SSRI的疗效，同时也可增强食欲，减轻某些SSRI的激活或拟焦虑作用，这可能有助于放松和睡眠。SSRIs联用米氮平的研究在MDD，创伤性应激障碍和OCD患者中均已展开，结果表明：通过两种药物的互补机制，可以改善上述疾病的症状。另外，米氮平已被证明可减少抑郁急性发作后复发。

结局：快速改善

住院第9天，患者开始睡前服用米氮平7.5mg，第10天，情绪明显改善。互动增多（坐在床上阅读，查房时与医生有目光交流），自述睡眠改善，并吃了大部分早餐。服用3次米氮平后，J 先生报告已恢复正常状态，食欲佳，且互动良好。由于情绪迅速好转，停用ECT，住院期间内未再行ECT。

第11天，停用双丙戊酸钠，考虑该药的使用时间较短（只有5天），未检测药物浓度，医疗小组有信心排除双相障碍诊断。

第15天，患者出院，服药情况：舍曲林200mg/d，米氮平7.5mg/d（下午7点），阿立哌唑20mg/d，氯硝西泮1mg bid（焦虑时用），褪黑素5mg/d，阿达木单抗，IM 每2周40mg。嘱2周内随访，评估持续用药策略。

距此次住院治疗后10个月，患者未再住院。

TIPS：UC和抑郁发作

UC是一种慢性炎症性疾病，急性发作时可引起腹部极度不适。中-重度发作通常采用皮质类固醇药物治疗。皮质类固醇戒断可诱发抑郁发作，但相关记录较少。关于皮质类固醇戒断诱发神经精神后遗症的病理生理目前仍不确定，可能与下丘脑 - 垂体 - 肾上腺皮质抑制有关，Fardet等人的研究发现，在戒断期间，每100人- 年中，抑郁的发生率为11.1。

文献索引：P. Brittany Vickery,et al.Unrelenting depression: ‘I would rather be dead than feel this way’. Current Psychiatry. October 1，2018