一期手术夹闭基底动脉动脉瘤+前交通动脉动脉瘤病例分析

1.病例资料

患者，女，50岁，因突发爆裂样头痛伴恶心1周、加重1 d入院。既往有高血压病史1年余。外院行头部CT示：双侧裂、视交叉池、纵裂可见弥散高密度影。入院后体格检查：生命体征平稳，意识清楚；双侧瞳孔等大等圆，对光发射灵敏；四肢肌力及肌张力正常；脑膜刺激征阳性。

入院后全脑血管造影见前交通动脉动脉瘤，瘤顶指向右下方，瘤颈宽约2.9mm，瘤体高约3.2 mm，左侧颈内动脉床突旁可见一动脉瘤，瘤顶指向内下方，瘤颈宽约为3.5 mm，瘤体高3.6 mm，基底动脉顶端-右侧大脑后动脉起始处见一动脉瘤，瘤颈宽2.5 mm，瘤体高3.0 mm。造影后当日行前交通动脉动脉瘤+基底动脉动脉瘤夹闭术。

术中顺行打开侧裂，探查见基底动脉顶端-右侧大脑后起始处动脉瘤，顶端有破裂口，判断为责任动脉瘤，随即分离瘤颈后夹闭。探查前交通动脉见一动脉瘤，未见破裂口，临时阻断双侧A1段，分离动脉瘤颈后夹闭。术后复查头部CT未见异常。

2.讨论

颅内多发动脉瘤病因仍不十分清楚，可能为先天性或后天获得性的血管壁退行性病变。高血压、吸烟、脑血管病家族史和绝经后女性是其危险因素。颅内多发动脉瘤破裂机会更高，治疗更加复杂，预后更差。颅内多发动脉瘤发生率较高，占颅内动脉瘤的10%~30%，50岁左右中老年女性较常见，以2个最常见，同时4个或4个以上动脉瘤较罕见且多发生在颈内动脉系统，最常见破裂部位是前交通动脉，其次是颈内动脉。颅内多发动脉瘤致残率和病死率都较单发动脉瘤高，预后较差，主要原因为迟发性神经功能障碍，持续过多不当的手术操作导致严重的血管痉挛。

我们治疗体会：①颅内多发破裂动脉瘤必须首先精确判断责任动脉瘤，判断时必须综合考虑神经系统检查、全脑血管造影、脑电图、CT、MRI和动脉瘤的部位。②应该尽可能一期手术夹闭所有动脉瘤，一期手术难以完全夹闭时，可以先行夹闭破裂出血和较易处理的未破裂动脉瘤，二期完成剩余动脉瘤的处理。③通常首先暴露处理最深在的动脉瘤，以避免动脉瘤夹阻挡手术视野。④术后注意防治脑血管痉挛。