女性患者，21岁，家族性扩张性心肌病，因锻炼后发作重度呼吸困难送入急诊科，患者自述近期常于夜间平卧后发作呼吸困难。

体格检查：坐立时无特殊不适；生命体征值得注意的是，心率140次/分，心肺功能检查颈静脉压14 mmHg，且为单相波形，肺部听诊水泡音，心脏听诊可闻及第三心音奔马律。其余体格检查无明显异常。心电图如下，且护士在监测仪上发现QRS波和心律的变化（图B）。

图A

图B

问题：

能从患者心电图中发现什么？

如何解释护士所发现的变化？

心电图分析

心电图A提示心室率140次/分。其QRS波间期（0.1 s）、形态及心电轴（0°~+90°，且在Ⅰ导联、aVF导联QRS波正向）均正常。QT/QTc间期正常（300/460 ms、当QRS间期轻度延长时为280/430 ms），肢体导联低电压（QRS波振幅＜5 mm）。

心电图A分析：房扑伴2∶1 房室下传，肢体导联低电压。

在Ⅱ、Ⅲ和aVF导联可看到心房活动的证据，即在QRS波前可看到负向扑动波形。第二个心房波（^）可以在ST段观察到，紧随着QRS波，融合在T波中。然而这个心房波与QRS波前的心房波的形态相同，其间期规整。心房律为280次/分，因此为房扑伴2∶1房室下传。另外可以在V1导联看到两个扑动波，一个在QRS波之前，发生在QRS波向上的波段中，类似于一个较宽的R波，第二个扑动波紧随QRS波之后，融合在T波之中。

心电图B中心房率一般在280次/分，以定期不规则长（└┘）和短（┌┐）RR间期的重复的模式。表现为固定图形，心率和心房波形形态与心电图A相同。因此，这个心电图也是房扑，仅仅是下传比例不同。

心电图B 分析：心房扑动与3∶2 文氏（莫氏Ⅰ型Ⅱ度右束支传导阻滞），频率相关右束支传导阻滞，肢体导联低电压。

经过较长的RR间期之后，扑动波与QRS波之间的距离变短（PR间期）。在接下来一个QRS波其PR间期进行性延长，第三个扑动波未下传。这是3∶2文氏下传的模式，其不断重复表现为固定图形。在心电图B中，一个长间期后的QRS波形是相同的，而短间歇后的其他QRS波各异。在V1和V2导联中R波增高，在V5~V6和Ⅰ导联S波增宽，QRS波时间稍长（0.12 s），呈现右束支传导阻滞模式，因此它是与心率相关的。因此，心电图显示心房扑动与3∶2文氏和心率相关的右束支传导阻滞。

文氏现象是通过房室结递减传导的结果；即在较快的速度下通过节点的冲动传导逐渐减慢，解释了PR间期逐步延长的原因。虽然文氏现象常见于窦性心律中，其也能在快速房室结激活相关的房性心律失常中见到，包括房性心动过速或者房扑。与这些心律失常相比，冲动传导到心室是依赖于通过房室结传导，情况与窦性节律相似。