26岁男性患者，因突发心悸和头晕入急诊科，在家自行沙丁胺醇喷雾治疗，既往有哮喘病史。无其他既往病史。检查发现心率约300 次/分，血压：108/74 mmHg。患者轻度焦虑、呼吸急促。脉搏偏快但规则。心肺功能相关检查正常。心电图如图1。服用一片β受体阻滞剂后心率减慢（图2）。
图1 入院心电图
图2 服药后心电图
图3 既往心电图
问题：
这个患者的诊断是什么？
下一步的临床治疗策略？
心电图分析
图4 1∶1房扑，室内传导延迟至右室（V1导联呈R′）
心电图提示：节律规则，节律为300 次/分。QRS波间期正常（0.10 ms）。这份心电图为室上性节律。出现>260 次/分的规律房性节律的唯一室上性心律失常是房扑。如果心室率为300 次/分，这种房扑为1∶1房室传导。
V1导联（↓）呈RSR′，Ⅰ和V5~V6导联呈S波（↑）；这提示右室传导延迟，这也称为不完全性右束支传导阻滞（因为QRS间期<0.12 s）。但是，通过浦肯野纤维和束支传导只能是有或者无，不会是一部分或者不完全。相反，实际上不完全传导通过浦肯野纤维是普遍减慢的（室内传导延迟到右室）。广泛导联ST段低平（+）［aVR导联（●）ST段抬高，实际是ST段压低］。节律为300 次/分时，虽然可能是因缺血引起的ST段压低，但ST段压低更可能是扑动波。
当心房节律为260~320 次/分时，诊断为房扑（称为Ⅰ型或典型房扑）。如果这些节律不刺激房室结就不能传导每一个冲动。多数情况下，房室结的传导呈递减性，也就是说，增加心房节律和加快去极化刺激的频率由于其不应期的进行性增加，能够进行性减慢冲动通过房室结的传导速率，这是快速心房节律时心脏传导阻滞的结果。通常情况下，心房节律是QRS的节律的整数倍（2∶1、3∶1、4∶1等）。多数情况下存在文氏阻滞，多为3∶2传导。少数情况下，房率和室率呈1∶1关系（房扑为1∶1传导）。这种情况见于交感神经兴奋使得房室结传导增加或者血儿茶酚胺的增加。这是房室结不应期缩短及房室结传导速率增快的结果。这种情况常见于运动、甲亢、感染及交感神经兴奋的药物及心力衰竭。也更常见于房室正常的年轻人。
如果患者血流动力学稳定，诊断和治疗的目的是减慢房室结传导速率。像腺苷等短效的房室结阻滞的药物用于急性患者，能够快速起效。由于腺苷的半衰期仅有数秒，因此没有足够的时间做心电图去发现潜在的房性心律失常（揭示心房波）从而进行诊断。长效作用于房室结药物（如静脉β受体阻滞剂或CCB制剂）有较长时间的临床效果，如果出现血流动力学紊乱，需行紧急电复律。
如果病情稳定，对年轻患者房扑病因的研究很有必要。在门诊患者中，房扑常见的病因有甲亢、心包疾病、肺栓塞、二尖瓣疾病及病态窦房结综合征；房扑也可能为特发的疾病。
图5 房扑伴多种房室传导（多变的房室传导阻滞），心室内传导延迟至右心室（V1导联呈R′）
图2为应用β受体阻滞剂之后获得的心电图，提示心律减慢至108 次/分。然而，节律不规则，这种不规则是房室传导变化的结果，因此是规律的不规律。房扑波规律，频率300 次/分，心电图诊断为房扑伴多变的房室传导阻滞或者房室传导。
QRS间期正常（0.10 s），在V1导联呈RSR′，提示右室内传导延迟（←）。QT/QTc间期正常（320/430 ms）。但是不存在ST段压低，这证明ST段压低是附加的房扑波的结果，而不是由于缺血所引起的。
典型房扑的心房率为260~320 次/分。扑动波形态、振幅、间期一致（Ⅱ、Ⅲ、aVF导联正向或者负向）。由于持续存在扑动波，因此扑动波之间没有等电位线，像一排牙齿。抗心律失常的药物或者心房疾病可以使扑动波的节律<260 次/分，但是心房波仍为典型扑动波的形态。
房室阻滞周期性出现（如2∶1、3∶1、4∶1等）时的QRS间期规则。但阻滞比例多变或文氏传导时，心电图的节律可能是有规律的不规则。RR间期与潜在的心房率相关，因此节律为有规律的不规则。另外，因为房室结隐匿性前传功能使扑动波与QRS波（←→）的关系不固定，RR间期可能有轻微的不规则。这时，部分心房冲动通过房室结传导激动心室，部分冲动在房室结内被阻滞，还有部分冲动不完全通过并在房室结内发生去极化（即在房室结内发生隐匿性传导）。但是，房室结发生部分去极化进入不应期可以导致下一冲动在房室结的传导减慢。
图6 正常窦性节律，室内传导延迟至右室（V1导联呈R′）
既往心电图提示：节律规则，心率66 次/分。QRS波前均有P波（+）（形态正常）。Ⅰ、Ⅱ、aVF和V4~V6导联中P波正向。心电图为正常窦性节律。QRS间期正常（0.10 s），V1导联（←）呈RSR′，Ⅰ、V5~V6（→）导联存在显著的S波，这是右室内传导延迟所致。心电图21A和21B中QRS波形态相似。QT/QTc间期正常（400/420 ms）。
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