保留下颌第三磨牙的修复诊疗分析

患者，女性，55岁。右下后牙部分牙组织劈裂两周，无疼痛。自述患牙多年前曾于外院行牙髓治疗。未曾进行修复治疗。现刷牙每日2次，每次2-3min，改良Bass刷牙法。使用牙线。患高血压病10余年，药物控制于120/80mmHg；糖尿病10年，药物控制于空腹血糖6-7mmol/L。既往史、家族史无特殊。患者的口外、颞下颌关节及口内软组织检查均未见明显异常。

616缺失，未修复。66下垂，6相应牙槽骨中度吸收（图1，图2）。主诉牙为7，劈裂后仅剩余颊侧壁，高约2mm，近中断端达龈下2mm，余断端齐龈，表面可探及大量腐质，叩痛（-），不松动，牙龈未见明显异常（图2）。X线片示7充填体已达髓腔，根管内未见高密度根充物影像，冠根比约1：1，根尖周未见明显异常（图3）。口腔卫生状况可，菌斑少量，探诊深度PD2-5mm，主要位于后牙区，出血指数BI2-3。48°深龋坏，正位，与对颌牙有咬合接触，叩痛（+-），不松动，冷测敏感。X线片示：8根尖周未见明显异常（图4，图5）。45DO银汞充填体，边缘欠密合，继发龋坏达龈下2mm，叩痛（-），不松动，X线片示5充填体已达髓腔，根长度短，根管内根尖1/3处可见一处点状高密度影像，根尖区未见明显异常（图3）。45间大量食物嵌塞。4金属全冠修复，远中边缘探及悬突，叩痛（-），不松动，龈乳头充血，PD3-5mm，BI4。X线片示4根充欠填，根周膜增宽（图6）。25MOD银汞充填体，近中边缘探及悬突、腐质，叩痛（-），不松动，近中龈乳头充血，冷测无反应。X线片示：5充填体近髓腔，根管内未见高密度根充物影像，根周膜明显增宽（图6）。54烤瓷冠修复，边缘可，16MO银汞充填体，边缘少许悬突，叩痛（-），不松动，牙龈未见明显异常。X线片示54根充可，根尖区未见明显异常，6充填体已达髓腔，根管内未见高密度根充物影像，根尖未见明显异常（图7）。

图1  修复前上颌牙列面

图2  修复前下颌牙列面

图3  75根尖片

图4  修复前研究模型局部

图5  8根尖片

图6  45根尖片

图7  654根尖片

前牙浅覆牙合，浅覆盖，息止牙合间隙2mm，垂直距离无丧失。诊断：7残冠；慢性牙周炎；85慢性牙髓炎；5继发龋；64牙体缺损；下颌牙列缺损。治疗计划：拔除7；口腔卫生宣教，使用牙间隙刷；牙周基础治疗；8根管治疗+冠修复或拔除；5做覆盖义齿基牙或拔除；5根管治疗、4拆冠后重新根管治疗+桩核冠修复；建议6全冠修复或重新充填。下颌缺失牙的修复方案：（1）保留85，进行可摘局部义齿修复；（2）拔除85，可进行可摘局部义齿修复，或进行种植义齿修复，7-5固定桥修复。经与患者沟通后选择保留58后可摘局部义齿修复。定期复查，注意口腔卫生，以维护口腔的健康。拔除7后进行龈上洁治，对探诊深度超过4mm的位点进行龈下刮治和根面平整。下颌第三磨牙根管治疗，在显微镜下开髓，可见根管为C形根管，根尖孔为一个，镍钛器械根备后拍摄主尖片，超声荡洗后用热牙胶垂直加压充填。根充后9个月复查，根尖未见明显异常（图8-图11）。4拆冠后与5进行根管治疗，桩核冠修复（图12）。5根尖处钙化不通，根管治疗后进行截冠根面树脂充填。下颌可摘局部义齿修复，为肯氏三类义齿，在右下8近中放置牙合支托（图13，图14）。治疗结束后6个月复查，义齿固位良好，稳定，患者无不适（图15，图16）。

图8  8髓底照

图9  8主尖片

图10  8根充后即刻

图11  8根充后9个月复查

图12  45根充后

图13  下颌牙列缺损修复前口内照相

图14  戴牙后即刻

图15  6个月复查时下颌面相

图16  6个月复查时上颌面相

下颌第三磨牙阻生率较高，常因阻生导致一系列的问题而被拔除。保留下颌第三磨牙的适应症为：完全埋伏阻生；有正常咬合关系；可通过正畸手段复位；用作自体牙移植。尤其是邻牙缺失，下颌第三磨牙前倾阻生不超过45°时，可用作义齿基牙。下颌第三磨牙存在并且条件良好，可作可摘局部义齿基牙，将混合支持式义齿转变为牙支持式义齿，减轻末端基牙所受的扭力。否则远中游离缺失的义齿，行使咀嚼功能时，义齿下沉，末端基牙受到扭力，易造成基牙牙周组织创伤。

本病例保留下颌第三磨牙，避免下颌牙列的游离缺失，从而增加了义齿的固位、支持和稳定。当然，保留下颌第三磨牙也有一定弊端，如该牙局部菌斑较难清洁及需对下颌第三磨牙进行难度较高的根管治疗。下颌第三磨牙根管系统比较复杂。根管系统Vertucci’s分类将根管分为8型，下颌第三磨牙的根管类型从I型到VIII型均可出现，根管间交通、C形根管的发生率较高。下颌第三磨牙根尖孔类型较复杂。即使融合根中，有2个根尖孔的比例也占33.3%；同时侧孔发生率高。

影响下颌第三磨牙根管治疗成功率的因素主要包括根管遗漏，根管弯曲和C形根管的狭区。本病例下颌第三磨牙为融合根，C型根管，单一根尖孔，为了保证治疗的成功，辅助显微镜，采用Ni-Ti器械根管预备，大量次氯酸钠冲洗，超声荡洗，热牙胶垂直加压充填。文献报道采用这些技术，治疗成功率可达86.36%。目前该牙观察的时间为9个月，无明显病变，根管治疗的成功是可预期的。本病例保留了5作覆盖义齿基牙，可减少牙槽骨的吸收，保留牙周膜本体感受器，并可增加义齿的支持。保持口腔卫生对于预防覆盖义齿基牙周围粘膜发炎至关重要。医师能做到的是高度抛光根管口的充填物，在暴露的根面涂擦防龋药物，合理调整基托与龈缘之间的接触关系，嘱患者夜间停戴义齿。对患者3-6个月进行定期复查，加强对病人的口腔卫生指导。