1.2病例2
患者男，34岁，2017年8月因需要拔除口内下颌第三磨牙时拍摄CBCT，拍摄后发现该患者的左侧下颌第一恒磨牙为C形根管形态，口内发现该患牙远中充填物周边出现继发龋坏，X线片显示左下第一恒磨牙远中充填体距离髓角较近，近中及远中根呈现内收形态，根尖周无明显暗影（图4A）。诊断：左下第一恒磨牙深龋。治疗计划：建议患者去除旧充填物后视情况治疗。患者以该患牙无疼痛和时间关系为由选择暂不治疗该患牙。通过左下第一恒磨牙的CBCT图像发现该患牙由一偏颊侧的C形牙根和一远中舌根组成，根管特点为C形区域是由Ⅱ-Ⅰ型根管组成，外加远中舌侧根管（图4B~G、图5）。
图4 病例2的术前X线片和CBCT影像。A：术前X线影像；B：CBCT矢状位影像；C、D：C形区Ⅱ-Ⅰ型根管及远舌根管CBCT冠状位影像；E：髓腔段横断面影像；F：根中段横断面影像；G：根尖段横断面影像。
图5 病例2的术前CBCT三维重建图像。A：三维重建近中舌面观；B：三维重建根面观。
2.讨论
下颌第一恒磨牙根管系统复杂多样，国内外学者曾多次报道不同解剖类型的下颌第一恒磨牙，C形根管发生在下颌第一恒磨牙的情况较为少见，姜楠等研究了1395个下颌第一恒磨牙CBCT影像，发现了6种根管形态及其所占比例：A）2个独立牙根，1个近中根，1个远中根，每个牙根各有一个根管的情况，占3.5%；B）2个独立牙根，近中牙根1个根管，远中牙根2个根管的情况，占0.2%；C）2个独立牙根，近中牙根2个根管，远中牙根1个根管的情况，占54.6%；D）2个独立牙根，近中牙根2个根管，远中牙根2个根管的情况，占10.1%；E）3个独立牙根，1个近中根，1个远中颊根，1个远中舌根，每个牙根各有1个根管的情况，占3.0%；F）3个独立牙根，近中根2个根管，远中颊根1个根管，远中舌根1个根管的情况，占28.3%。该篇文章中并未发现下颌第一恒磨牙C形根管形态。
姚娜等观察了548个下颌第一恒磨牙CBCT影像，也并未发现C形根管形态的下颌第一恒磨牙。王瑶等研究了558个下颌第一恒磨牙，其中有4个具有C形根管结构，占总数的0.7%。Demirbuga等对823个下颌第一恒磨牙进行CBCT研究，发现C形根管的发生率为0.85%，李明霞等观察了366个下颌第一恒磨牙的锥形束CT影像资料，其中1个具有C形根管形态，占总数的0.27%。
C形根管出现的原因主要是以下几个方面：1）牙骨质随着增龄性改变出现的堆积导致了牙根的融合；2）上皮根鞘的异位发育：下颌磨牙除了唇、舌侧突起外，若近中侧出现第三个舌状突起，就会将上皮隔中央单个孔分割为3个孔，形成三根型下颌恒磨牙，若颊侧舌状突起未形成或未能与舌侧突起融合，则形成C形融合根。
病例1开髓后的形态为近中位置出现一根管，C形态峡部位置和远中位置一根管相连，按照横断面分类属于Fan等分类中的C2型：即C形根管的轮廓中断，呈现分号形态。病例2中的C形态部位为Ⅱ-Ⅰ型根管组成，外加远中偏向舌侧位置的单独一根管，在欧阳勇等对于下颌第二恒磨牙的研究中此类根管属于V类：近-远中颊/舌侧融合，呈现类似“•）”（括号部分代表颊侧）形态。独立的远中舌根的发生率在亚洲人中较高，喻刚等对成都地区人群进行研究后发现下颌第一恒磨牙的远中舌根的发生率为26.98%。
李颖超等研究发现老年人群中下颌第一恒磨牙远中舌根的发生率为29.56%，在为数不多的含有C形根管形态的下颌第一恒磨牙中又出现了独立的远中舌根，此种形态极为罕见。这说明即使是发生率极低的下颌第一恒磨牙C形根管解剖系统中也存在着根管多样性。
在本文病例的诊断过程中有几点需要特别注意。1）病例1术前的X线明显不同于常规的下颌第一恒磨牙的根管影像学表现：其表现为近远中两根呈现锥形或方形靠拢趋势，提示会出现C形根管的可能。2）下颌第一恒磨牙C形根管的根管治疗可参考下颌第二恒磨牙的治疗方式，其治疗方法无较大的特异性。3）临床中正确开髓后使用根管显微镜能够准确发现C形根管形态，但治疗前及时使用CBCT有助于准确地掌握根管的具体解剖形态，因此在临床上遇到复杂根管时，根管显微镜和CBCT可以极大地提高复杂根管治疗的成功率。
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