迟发性外伤性张力性气颅病例分析

1.病历摘要

男，16岁；因“车祸致颅脑外伤伴神志模糊6h”于2015年10月入院。入院查体：生命体征平稳，神志模糊，呼唤睁眼，可发单音，刺痛能定位，GCS10分。急诊CT提示：右额叶脑挫裂伤伴出血，右额颞骨多发骨折，颅内少许积气。骨盆多发骨折。颅脑外伤无手术指征，后多次复查CT脑部情况好转。

伤后20d转骨科行骨盆骨折手术，伤后7d因手术伤口感染行清创术，术后病人间断咳嗽。伤后7d突发头痛，伴恶心呕吐，急查颅脑CT提示右侧额板下及额叶内积气，大小约63mm×59mm，侧脑室额角受压变形，考虑外伤性张力性气颅。

颅底精细平扫提示额骨骨折累及右侧额窦前后壁，裂缝处可见条状软组织密度影；蝶窦上壁骨折，并可见前后两处裂缝，椭圆形软组织密度影由裂缝处向下突入蝶窦腔，考虑为颅底硬脑膜破裂形成活瓣。急诊手术行颅底重建和硬脑膜修补，术后复查CT提示颅内积气明显好转，同时给与抗感染治疗，后康复出院。

图1  颅脑外伤后迟发性张力性气颅行颅底重建和硬脑膜修补术前后CT。1A伤后70d，颅内大量积气，张力性气颅形成1B伤后71d，额窦和蝶窦壁骨折，裂缝处可见条状软组织密度影，考虑活瓣形成1C三维重建可见右额骨骨折，并向颅底延伸1D术后复查，颅内积气明显缓解

2.讨论

张力性气颅的形成机制主要有：①颅脑损伤后硬脑膜破裂形成单向活瓣，空气只进不出，导致颅内积气进行性增多。②脑脊液漏病人由于脑脊液过量流失，形成负压效应，大量气体吸入颅内，临床上也称之为“汽水瓶倒置综合征”。③开放性颅脑损伤后颅内产气菌感染，大量气体生成形成张力性气颅。④医源性损伤导致的张力性气颅，如脑室-腹腔分流术后、慢性硬膜下血肿钻孔引流术后出现张力性气颅。

本例病人在受伤后即有颅底骨折及额窦开放，但硬脑膜破损处有血凝块形成，且破损硬脑膜未形成活瓣，因而颅内仅少量积气。后血凝块自行吸收，硬脑膜慢慢愈合，病人颅内积气逐渐消失。病人骨科术后伤口感染行清创缝合术，考虑机体抵抗力差，恢复慢，破损的硬脑膜愈合差，剧烈咳嗽后愈合的硬脑膜再次破损，并形成单向活瓣，颅内积气进行性加重，最终导致伤后70d形成张力性气颅。如此长时间的迟发性外伤性张力性气颅临床十分罕见，为多种因素共同作用的结果。张力性气颅确诊后应尽早手术，防止病情恶化。

术式主要有：①最常见的为钻孔排气，放置引流管持续引流排气。②开放性颅脑损伤病人需进行彻底清创，修补硬脑膜，防止感染。③伴有颅底骨折并脑脊液漏的病人需行颅底重建，封闭漏口，严密修补硬脑膜，避免复发。④医源性导致的张力性气颅主要以预防为主，防止术中脑脊液引流过度。