结核病是全世界由单一致病菌导致死亡最多的疾病，严重危害人类健康，我国是世界结核负担第二大国。卡介苗（BCG）是一种牛型结核杆菌减毒活疫苗，用于预防儿童结核病。婴儿在出生24 h内注射BCG，能够提高其对人结核分枝杆菌的抑制和抵抗能力，可以明显降低儿童发生结核病的概率。
因此，我国自1954年开始对人群实施BCG接种，使机体建立特异性免疫功能，对预防或减少结核病的发生起到了至关重要的作用。BCG接种后一般不会引起严重反应，极少数情况下，由于婴幼儿自身的免疫缺陷或低下状态，BCG会进入血液，发生全身性播散，预后不佳，常可致死。该病的发生率为0.65/1.56万，病死率为60%。现将收治的1例播散性BCG病合并多次机会性感染的病例报道如下。
临床资料
患儿，女， 2015年5月15日顺产出生，出生体质量3700 g，当日接种BCG。2015年10月7日以主诉为“左腋下脓肿切开引流术后47 d，发热1 d”入院。
查体：BCG接种处溃疡，左腋下伤口敷料可见少许渗出，呼吸急促，双肺呼吸音粗。超声提示左腋下淋巴结炎性增大，脾脏声像异常，肝脏弥漫性增大，腹腔淋巴结增大，腹腔积液。
肺HRCT提示：双肺纹理增粗增多。
血液学检测：血细胞常规，白细胞16.22×109/Ｌ、中性粒细胞比例41%，淋巴细胞比例55.3%，红细胞1.36×1012/Ｌ，血红蛋白28 g/L、血小板52×109/Ｌ、（两系减低）超敏C－反应蛋白135.9 mg/mL（正常值：0～10 mg/mL）；降钙素原93.19 ng/mL（正常值：0.0～0.5 ng/mL）；血象进一步实验室检测提示：直接抗人球蛋白实验阳性（＋＋＋）；骨髓细胞学检查提示：骨髓增生活跃，以红系增生为主，中性粒系成熟障碍，巨粒增生减低，血小板减少。
综合考虑患儿患噬血细胞综合征。
细菌学检测：引流物、肺泡灌洗液、胸腹水及骨髓的结核菌涂片检查均为阳性，血液的结核杆菌DNA检测阳性，引流物培养金黄色葡萄球菌及鲍曼不动杆菌阳性，血培养铜绿假单胞菌阳性，肺泡灌洗液培养近平滑假丝酵母菌阳性。
综合分析结核杆菌在患儿体内呈播散性分布，且发生多重菌种感染，结合患儿的临床症状与实验室检查结果，基本可以确诊为播散性BCG病并脓毒血症。
进一步的免疫学检测：结核杆菌抗体检测阳性；淋巴细胞亚群分析CD4/CD8比值（2.94）升高（正常值：1.4～2.0）；补体C3（0.28 g/L）及补体C4（0.05 g/L）均低于正常值；结核免疫分析阳性管（植物血凝素PHA）干扰素-γ（IFN-γ）值明显偏低，检测管（结核特异性抗原ESAT-6及CFP-10）无反应。
综上分析，提示患儿极有可能存在先天性免疫缺陷。患儿住院期间，给予抗结核、抗感染、输注丙种球蛋白、血液净化、输注洗涤红细胞、血小板及各项对症治疗。住院30 d后，其监护人要求出院，劝阻未果，嘱其出院后继续治疗。
讨论
全身播散性BCG病，诊断标准：(1)除接种部位外，全身至少两处通过血或骨髓培养抑或病理证实有结核分枝杆菌感染；(2)存在与分枝杆菌感染相一致的全身综合片（长期发热、体质量减轻或不增、贫血或死亡）。该患儿接种部位长时间溃疡，引流物、肺泡灌洗液、胸腹水及骨髓的检查均提示抗酸杆菌阳性，同时患儿有长期发热，反复感染，贫血等结核感染的全身表现，诊断播散性BCG病明确。
机体针对结核分枝杆菌的防御主要依靠细胞免疫应答，研究表明，细胞免疫包括CD4＋和CD8＋等T细胞在结核防御保护效应中发挥着十分重要的作用。动物实验表明，去除CD4＋细胞的小鼠易于感染结核，而被动转输感染过TB小鼠的CD4＋细胞后又能重获保护性免疫力。
因此，有遗传性或获得性Ｔ细胞免疫缺陷的个体对结核分枝杆菌具有易感性，播散性BCG病主要发生于患有免疫缺陷病，如重度联合免疫缺陷病（SCID）、慢性肉芽肿病（CGD）及白细胞介素-12（IL-12）/IFN-γ通路缺陷及艾滋病（AIDS）。大多数患儿的共同特征是不能产生IFN-γ或对IFN-γ不发生反应。到目前为止对免疫学和遗传学的分析已经确定了控制IL-12依赖的高通量的IFN通路的7个不同基因的突变。
本例患儿CD4/CD8比值增高，提示细胞免疫功能紊乱；补体C3及补体C4降低，提示免疫功能低下；结核免疫分析检测中患儿对多克隆刺激剂PHA反应低下，检测结果阴性，提示该患儿处于免疫应答低下状态，很大可能有先天性的免疫缺陷，这也是患儿接种 BCG后发生结核分枝杆菌播散性感染的重要病因。
播散性BCG病极为罕见，且预后不良，治疗经验少，病死率高，因此预防更重要。加强遗传学产前咨询，对存在免疫缺陷的高危人群进行针对性产前筛查；筛查异常或有可疑免疫缺陷家族史的新生儿应避免接种BCG；应用免疫抑制剂的新生儿亦禁止接种BCG；对发育不良，出生体质量不足，皮疹，口腔和肛周真菌感染的新生儿应慎重接种BCG，同时对于接种卡介苗后出现异常反应的患儿严密追踪监测。
首页
