病例男，60岁。咳嗽5年多，间断咯血1年多；左腕关节肿痛2月，加重伴破溃、发热5天。患者5年前无明显诱因出现咳嗽、咳少量白色黏痰，在外院诊断为“结核">肺结核”，予“HR”等抗痨1年，治疗效果不佳，自行停药。1年后在外院，予“Pa、Rft、Pto、Z”抗痨1年多，病情无好转。
2014年5月，患者症状再发，伴咯血，到我院住院，痰涂片抗酸杆菌阳性，胸部CT显示双肺病灶伴空洞形成，诊断为“肺结核”，予“H、R、E、Am、Lfx”抗痨、止血等治疗，2月后痰培养及菌种鉴定结果为非结核分枝杆菌（Non-ruberculous mycobacteria，NTM），改为“Rfb、Amx-clv、Z、罗红霉素”抗NTM治疗后患者症状减轻。2015年6月咳嗽、咳痰加重，伴发热盗汗，出现左手腕指关节疼痛、红肿、伴破溃形成，活动受限，左腕正侧位片显示：左手多发骨质破坏，邻近软组织肿胀（图1）。
图1 左腕各构成骨、第5掌骨可见虫蚀样骨质破坏（白箭），左手第5掌指关节、左腕软组织结节状增厚，密度增高（黑箭）。
体格检查：双肺未闻及干湿啰音。左侧腕、掌及指间关节肿胀，伴红肿；有触痛，皮温稍高，破溃形成，伴活动受限。辅助检查：痰培养：BD960快速分枝杆菌阳性，结核分枝杆菌菌种初步鉴定（MPB64）阴性。皮肤破溃处分泌物涂片：抗酸杆菌阳性；培养及菌种鉴定：NTM。药敏试验：对Cfz、Clr敏感，对H、R、E、Sm、Ofx、Lfx、PAS、Am、Pa、Pto、Cm、Mfx均耐药。结核抗体：金标法及蛋白芯片法均阴性。类风湿因子：阴性、抗链球菌溶血素O：阴性。尿酸（终点法）：240umol/L。电解质钾4.4mmol/L。血常规：WBC11.8×109L-1、NEUT84.6%、HGB118g/L。血沉60mm/h。CRP149mg/L。血糖5.8mmol/L。肝功、肾功正常。左腕CT平扫及增强显示左尺桡骨远端、诸腕骨、第1～5掌骨基底部及第5掌骨头见多发虫蚀样骨质破坏区，部分边缘增生、硬化。左腕尺侧及第五掌指关节软组织肿胀，部分形成结节，增强后轻度强化。肿胀的软组织内见多发斑点及小结节状钙化密度影（图2）。
图2 左尺桡骨远端、诸腕骨、第1～5掌骨基底部及第5掌骨头见多发虫蚀样骨质破坏区（白箭），部分边缘增生、硬化。左腕尺侧及第五掌指关节软组织肿胀，部分形成结节，增强后轻度强化。肿胀的软组织内见多发斑点及小结节状钙化密度影（黑箭）。
临床诊断：播散性NTM病（①NTM肺病；②左腕NTM骨病）。药敏实验后改用A、Lfx、Clr、Rfbcfz抗NTM治疗。治疗2月后患者咳嗽及关节肿痛减轻，肺部见好转（图3），破溃皮肤愈合，腕关节活动无障碍。
图3 抗NTM后右肺下叶及左肺上叶病灶明显吸收好转，右肺上叶病灶改变不明显，右肺上叶空洞形成。
讨论
NTM是指除结核分枝杆菌复合群和麻风分枝以外的全部分枝杆菌的总称，目前发现154种和13个亚种，多数是条件致病菌，广泛存在于自然环境的土壤及水中，沿海、潮热地带多见，免疫低下人群容易感染，也可通过直接接触污染源、手术感染、创伤等途径感染。人体各个组织器官均可受侵，肺部最常见，其次为淋巴结、皮肤软组织和骨骼等，多为单发，少数可累及多个系统。两个及多个不相邻部位出现病灶或从血液、骨髓发现NTM称为播散性NTM病。
该病与结核致病过程相似，多数由呼吸道中原发病灶经淋巴及血行播散致全身各个脏器组织，一旦机体抵抗力减低，感染NTM者则易发病。播散性病变的主要菌种有鸟-胞内分枝杆菌复合菌组（MAC）、堪萨斯分枝杆菌、龟分枝杆菌、脓肿分枝杆菌等，患者会因感染菌种不同而出现不同的临床表现。
本例患者初始症状以发热、咳嗽、咳痰伴痰中带血为主，肺部CT表现为双肺散在斑片及结节影，病灶内可见支气管扩张及空洞，同时见双肺多发小叶中央型气肿。该病人在痰培养及菌种鉴定结果未明确之前，被误诊为肺结核，抗痨治疗效果不佳。虽然NTM与结核分枝杆菌（MTB）临床症状及影像特征相似，但在CT表现上也有所区别，NTM多累及双肺多个肺叶，且多合并支气管扩张症、COPD等肺部基础疾病；树芽征、胸腔积液、肺门纵隔淋巴结肿大和钙化则较MTB相对少见，本例影像表现与此相符。手部肌肉骨骼系统感染，表现为皮下软组织结节、破溃形成溃疡，骨及关节受累，严重者侵及血管，引起肢体缺血坏死，甚至截肢。
通常单纯手部感染NTM是患者接触受污染的水或土壤，通过皮肤的伤害而感染，以海分枝杆菌、MAC、堪萨斯分枝杆菌等多见。本例患者肺部感染NTM经痰菌培养及菌型鉴定而诊断明确；患者为电缆厂退休工人，生活在内地，无海上作业及外伤史等直接接触污染源的易感因素，而是在规律抗结核及抗NTM（药敏试验前）治疗过程中出现手部结节，局部红肿及破溃，破溃处分泌物培养及菌型鉴定为NTM。因此手部感染是由肺部病原菌经血扩散导致的慢性感染所致，而非通过皮肤直接感染。
本例患者腕部CT表现为骨质呈虫蚀样破坏，边缘增生、硬化较明显，软组织肿胀呈结节样改变，伴有散在小结节状钙化。虽然MTB感染可有类似表现，但在早期仍以骨质破坏为主，软组织内结核脓肿形成较多见，与NTM软组织增厚形成结节及较多钙化有所不同。这可能与NTM毒力及致病力较弱及病程迁延有关。早期出现皮下结节样肿大伴活动受限需与腱鞘囊肿、痛风性关节炎相鉴别。
腱鞘囊肿CT影像表现多为边缘光滑囊性破坏。痛风性关节炎典型好发部位为第1跖趾关节，高尿酸血症是其典型特征，该病人多次尿酸检查均为正常。患者左手腕各构成骨均受累，病变范围广，可能因为NTM耐药非常普遍，治疗效果不佳，病程较长有关，需与类风湿性关节炎相鉴别，后者多为双侧发病，常有关节间隙变窄、融合，且血清类风湿因子阳性可鉴别。对NTM的治疗以抗结核药为主的联合化疗最常见，多为经验性治疗，由于NTM通常对一、二线抗结核药物广泛耐药，病程反复、难治。所以该病人在抗NTM1年后仍出现手部感染，而在临床改为药敏敏感药物后，手部肿痛好转，伤口愈合。
由于NTM临床症状及影像学表现缺乏特异性，且很多临床医生未对此病引起重视，因此容易误诊，耽误治疗最佳时间，因此正确认识NTM的临床特征、影像学表现，对早期准确的诊断、及时的治疗、控制该病具有重要意义。临床上患者如免疫功能低下，长期使用免疫抑制剂，病程迁延反复，抗酸杆菌阳性但正规抗结核治疗效果不佳，影像表现以慢性炎性病变为主则高度怀疑NTM感染，最终确诊需细菌学和分子生物学检查。
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