1 临床资料
患者男， 40 岁。头皮、躯干、四肢出现大小不等 淡黄色结节3 个月余。3 个月前无明显诱因患者于 左侧颞部头皮处出现 1 个粟粒大小淡黄色丘疹，逐 渐增大增多形成结节，颜色淡黄，触之有疼痛感，质 硬，增大后破溃流出白垩状或淡黄色石灰样物质，未 行系统诊治，逐渐于躯干、四肢先后出现相同皮损。 患者既往有高血压病史，血压最高达170/100 mmHg， 否认有关节疼痛病史。患者有长期饮酒史，无药物 食物过敏史，父亲有痛风病史。体检:系统检查未见 异常，全身浅表淋巴结未触及肿大。皮肤科情况:头皮、上肢、腹部、大腿及脚踝部位发现粟粒至黄豆大 小的淡黄色丘疹、结节( 图 1 ～ 4) ，皮温不高，质硬， 边界不清，不易推动，压痛明显。实验室检查: 血清 总胆固醇 7. 6 mmol/L( 2. 90 ～ 5. 17 mmol/L) ，低密 度脂蛋白 4. 7 mmol/L( 2. 70 ～ 3. 40 mmol/L) ; 尿酸 790 μmol/L( 208 ～416 μmol/L) ，血常规、空腹血糖、 肝功、肾功及离子未见异常。肘下方皮损组织病理 示:表皮基本正常，真皮下可见均质无定形嗜酸性物 质沉积，少许呈结晶状，周围炎症反应不明显( 图 5) 。诊断:皮肤痛风结节。
2 讨论
痛风是由于单钠尿酸盐沉积于骨关节、肾脏和 皮下等部位后所引发的急、慢性炎症及组织损伤，这 与嘌呤代谢紊乱和/或尿酸排泄减少所导致的高尿 酸血症关系密切，属于代谢性风湿病范畴。痛风发 病的主要诱发因素为高嘌呤饮食、饮酒及劳累、受 凉、外伤、手术及感染。其中食入外源性高嘌呤食物 是最主要的诱发因素。目前认为该病与尿酸盐沉积 引起的炎症反应有着密切的关系。本病多见于 40 岁以上的男性，而女性则多在更年期后发病，据报 道，近些年有年轻化趋势［1］。本病常有家族史，常 合并基础疾病如高血压、高脂血症、肥胖、糖尿病等。 该患者为40 岁男性，其父亲有痛风病史，患者本人 患有高血压、肥胖，与文献报道相符［2］。加之患者 血尿酸增高，及皮肤有尿酸盐结晶物质沉积，诊断痛 风结节成立。一般来说，痛风的发展有4 个阶段:无 症状高尿酸血症，痛风发作，临界期和慢性痛风性关 节炎。事实上，他们之间没有明确的界限。在某些 情况下，高尿酸血症可能存在于痛风第一次临床发 作之前的许多年，在任何阶段都可能出现皮肤病 变［3］。本例患者一直处于无症状高尿酸血症期，皮 肤损害于发现血尿酸增高 2 年后出现，符合痛风发 病过程。 该病的皮肤表现应与粟丘疹、皮肤钙质沉着症、 发疹性黄色瘤相鉴别。①粟丘疹: 一种常见的良性 角质性囊肿，为白色或黄白色丘疹，表面光滑，甚似 米粒埋于皮内，直径约 1 ～ 2 mm，触之坚实，无自觉 症状，病理表现为真皮浅层表皮样囊肿改变。②皮 肤钙质沉着症:病理特点为真皮及皮下组织内深蓝 色的钙盐沉积，周围可见异物巨细胞及炎性细胞浸 润。③发疹性黄色瘤: 组织病理上真皮内可见大量 泡沫细胞。该病例组织病理未见囊肿，未见钙盐沉 积，未见泡沫细胞，故可鉴别。痛风患者做病理最好 用乙醇固定剂，可观察到明显的针状尿酸盐结晶。 也可用偏振光观察，尿酸盐结晶具有明显的双折光 性。痛风石的主要组织病理表现为真皮及皮下组织 内无定形物质的沉积，这些沉积物内有针样裂隙( 也就是溶解的尿酸盐结晶) ，周围有组织细胞、多 核巨细胞和淋巴细胞浸润，异物反应的严重程度与 病程相关。偶可发生钙化，甚至骨化［4］。本例患者 福尔马林固定， HE 染色也能看到针样裂隙，因而支 持皮肤痛风结节的诊断。 多个痛风石沉积在皮肤中称为“粟粒性或播散 性皮肤痛风”，除表现为丘疹、结节外，还可表现为 多发性溃疡和脂膜炎［5］，积极降低血清中的尿酸可 减少皮肤中痛风石的沉积，急性痛风的治疗可用非 甾体抗炎药、秋水仙碱或糖皮质激素。秋水仙碱可 缓解痛风发作时的疼痛及肿胀，还可阻止中性粒细 胞的移行、趋化和附着;不能耐受非甾体类抗炎药或 秋水仙碱或肾功能不全者也可应用中、小剂量的糖 皮质激素［6］，慢性痛风可应用黄嘌呤氧化酶抑制剂 及非布司他减少尿酸形成从而控制病情的发展［7］。 必要时可采用外科清创术或刮除术处理皮损［8］。
参 考 文 献略。
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