1.一般资料
患者男性，5岁，身高100 cm，体重20 kg。因“右侧眼睛清创缝合术后”入院。拟择期在气管插管全身麻醉下行“右眼角膜缝线拆除术”。术前ECG提示窦性心律；胸片未见异常（图1），血常规、肝肾功能、凝血功能及电解质等检查均未见异常；ASA分级I级。
2.麻醉及抢救
经过10：00患者入室常规建立静脉通道，监测HR100次舳，BP 95 mmHg/50 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），SpO2 98%，听诊双肺呼吸音清。10：02吸氧去氮，静脉推注阿托品0.2 mg，咪达唑仑1 mg、丙泊酚70 mg、芬太尼30 pg、顺式苯磺酸阿曲库铵1.5 mg和地塞米松5 mg，快速诱导。10：07经可视喉镜行气管内插管，ID 5.0加强型气管导管。操作顺利，导管置入深度15 cm，听诊双肺呼吸音清晰、对称，以黏性胶布及牙垫固定气管导管，确定导管无移位后行机械容量控制通气，设定呼吸频率（respiratory rate，RR）14次/min，潮气量（tidal volume，VT）190 ml，气道压力（pressure of airway，Paw）限制25 cmH2O（1 cmH2O=0.098 kPa）。
诱导插管后，HR 116次/min，BP 82 mmHg/46 mmHg，SpO2 100%，Paw 15 cmH2O，PETCO2 31 mmHg。10：10手术开始。术中2%七氟醚吸入维持麻醉，生命体征平稳，Paw 14~16 cmH2O，PETCO2 35~45 mmHg。10：30停止吸入七氟醚。10：35手术结束。用氧气冲洗呼吸回路中的七氟醚并充分吸痰，听诊双肺呼吸音清；静脉注射阿托品0.2 mg、新斯的明0.4 mg拮抗肌松作用。
10：40患者恢复自主呼吸，轻微呛咳，静脉推注丙?白酚10 mg，再次吸痰，无吸出胃内容物、胃酸，听诊双肺呼吸音清。10：45出手术室，RR 16次/min，VT 160 ml，Paw 16 cmH2O，PETCO2 38 mmHg；HR 109次/min，BP99 mmHg/57 mmHg，SpO2 99%；送入PACU，予以心电监护，将鼻氧管置入距气管导管口2 cm处，2 L/min氧流量吸氧。
在PACU，11：00患儿轻微躁动哭闹，呼唤有反应，能睁眼，有吞咽反射，自主呼吸RR 18次/min，HR 102次/min，BP 102 mmHg/54 mmHg，SpO2 99%（鼻氧管氧流量2 L/min），听诊双肺呼吸音清，充分吸痰，无明显分泌物，遂予以拔管。患者立刻出现咳嗽，SpO2 2 min后开始逐渐下降至76%，立即面罩给氧；听诊双肺呼吸音粗，且右下肺可闻及干性哕音，予以吸痰但不能有效缓解症状。
11：02静脉注射地塞米松5 mg，氨茶碱150 mg加入0.9%NaCl溶液100 ml静脉滴注。面罩吸氧条件下，SpO2低于90%。11：03重新插管（ID 5.0）并机械通气，采用容量控制通气+呼气末正压通气模式，设定RR 15 次/min，VT 200 ml，Paw 30 cmH2O，呼气末正压通气5 cmH2O，SpO2最终提高至96%，但右下肺几乎听不到呼吸音，从肺内吸出大量的白色黏液。床旁胸片提示右肺透明度降低，右膈升高，考虑胸腔积液可能（图2）；PACU拔管后，CT显示右下肺疑有黏液栓（图3）。
经过间断吸痰，机械通气20 min，SpO2回升至99%。在脱机后的6 h内，患者的生命体征平稳，考虑予以充分吸痰后拔除气管导管。经管医师与患者家属沟通，详细交代患者目前病情，经家属同意，转入儿科进一步治疗。术后第2天，患者咳嗽、发热（38.2 ℃），予以抗生素治疗后咳嗽缓解，痰量减少；术后第10天，复查胸片提示无异常（图4）；术后第11天，患者健康出院。
3.讨论
感冒是小儿实施麻醉的相对禁忌证。目前，伴有呼吸道感染的小儿麻醉时机并没有一致意见。Patois等报道，伴有鼻塞或咳痰症状的小儿患者，麻醉并发症的发生率明显增加；气管插管增加麻醉并发症的风险，且认为异丙酚是最安全的麻醉诱导药物。Rachel Homer等使用Logistic回归分析了335例患者的数据发现，在麻醉苏醒期间，没有任何特定的症状与呼吸不良事件的发生有关。呼吸系统不良事件的发生更多的是与气道管理，包括设备的使用、拔管时机有关。
在上呼吸道感染的前4周内，并发症发生的可能性较大。根据我们的临床经验，如果患者无细菌性感染、发热、肺部无干湿哕音或气道分泌物，全身麻醉是安全的。在本病例中，患者的父母术前未提及自己的孩子正处于感冒恢复期；听诊及所有检查及化验结果均正常，所以实施全身麻醉亦是安全可行的。肺不张是指各种原因引起的肺无气或肺内气量减少，伴有肺体积缩小、肺组织萎陷的一种病理形态学改变。在成年患者中，肺不张多由肿瘤引起，炎症次之，最后是结核。但儿童肺不张的病因与成年人显著不同，炎症占首位。
在本病例中，患者多次出现呛咳，拔管后听诊双肺呼吸音粗，可能存在少量分泌物误吸。其次，患者近期感冒好转，虽然检查正常且无临床症状，但并不能排除其存在上呼吸道感染的可能，且其拔管后CT提示右肺上叶及下叶节段性实变，含气不全，支气管腔节段性闭塞为黏液栓可能，这与文献报道右肺上叶不张多由炎症引起一致。当然，有许多措施可减少气道分泌物。
Park等报道，在小儿麻醉中，麻醉状态下拔除喉罩明显优于麻醉苏醒时，这种做法可减少2-6岁患儿的麻醉并发症。Kye等发现使用阿托品作为氯胺酮麻醉时的辅助用药，虽然无任何的临床益处，却能显著减少小儿唾液分泌。值得注意的是，存在隐匿性气道高反应的小儿患者，如行气管内插管可能增加围术期呼吸系统并发症的发生。
Tait等对上呼吸道感染的患儿实施麻醉，通过比较喉罩与气管导管的应用，建议如果确定必须进行麻醉，此时喉罩是替代气管插管的不二之选。另一个选择就是在镇静状态下拔管，可减少呼吸道分泌物。为了缓解全身麻醉苏醒时的不适，我们还是建议深度麻醉下吸痰和早期拔管。
总之，感冒恢复期的小儿患者，尽管无明确的实验室结果指征及典型的临床症状，但在全身麻醉拔管后亦可出现肺不张。这需要我们严格掌握麻醉指征和追溯病史，同时也提醒我们麻醉前评估病情的重要性和必要性。
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