2.2环杓关节脱位
环杓关节由杓状软骨底的关节面与环状软骨板上缘外侧连接而成，关节面浅，关节囊松弛，易在外力作用下脱位。按脱位程度可分为半脱位、全脱位，其中以半脱位常见，但半脱位时影像学检查存在假阴性。环杓关节脱位在围术期属较罕见并发症，病因复杂，主要继发于经咽喉部的各种操作如（插管、拔管等）及检查方法不当，手术体位，气管导管或胃管留置时间过长，颈部外伤以及患者自身疾病相关因素等。
本例患者出现左侧环杓关节脱位病因分析如下：
2.2.1气管插管
气管插管导致环杓关节脱位可能的原因：①喉镜片置入过深，使咽会厌襞裂及杓状会厌襞裂张力过大，导致杓状软骨受到牵拉而脱位；②喉镜片、导管尖端或管芯直接碰撞杓状软骨造成脱位；③左手持镜时，气管导管左侧偏曲，导管凸面弯曲部损伤左侧杓状软骨易造成脱位，气管导管材质越硬发生率越高。本例患者气道Mallampati分级I级，插管动作轻柔，操作规范、顺利，但插管时使用了带导管管芯的加强型气管导管，考虑插管硬度增加，可能造成左侧杓状软骨脱位。
2.2.2胃管因素
留置胃管行胃肠减压是腹部手术术前准备的重要内容。全身麻醉后置入胃管可避免患者紧张、疼痛等不适并降低不良记忆，但全身麻醉后环杓关节囊及其附属韧带进一步松弛，盲探置胃管易误入梨状隐窝造成胃管在咽喉及口腔内盘曲，并可能着力于杓状软骨或环杓关节处致使其脱位。
本例患者于全身麻醉后经鼻盲探置无导丝胃管3次均不畅，考虑胃管可能误入左侧梨状隐窝，并着力于左侧杓状软骨或环杓关节处致使其脱位。
2.2.3咽喉部置管时间过长
本例患者术后气管导管留置时间超过1 d，术后留置气管导管过程中，患者吞咽、呛咳等动作均可使喉头上下移动牵拉，使杓状软骨内收、声带与气管摩擦，造成声带黏膜损伤或杓状软骨脱位。另外患者术后留置胃管时间较长，胃管长期处于中间位时，支配杓状软骨后及中间肌肉的喉返神经后支受压或肌肉痉挛，引起杓状软骨过度牵拉，环状软骨后溃疡形成、感染、声门功能障碍等可导致环杓关节脱位。
2.2.4气管导管拔除不当
拔除气管导管时，气管导管套囊未充分排气时可压迫杓状软骨造成环杓关节后脱位。本例患者于ICU拔除气管导管，尚不确定拔管时情况，如拔管时患者是否烦躁、气囊是否充分排气、拔管动作是否轻柔等。
2.2.5患者自身因素
年龄增大、久病体弱、系统性疾病及长期使用类固醇激素等患者常引起环杓关节变性、韧带张力变弱，在一定诱因（如咳嗽、打喷嚏、剧烈呕吐）下易产生环杓关节脱位。本例患者年龄大于50岁，多次手术及抗癌治疗后，身体瘦弱，使其经咽喉插管操作或长时间留置气管导管、胃管时环杓关节更容易发生脱位。
2.3误诊原因
本例患者发生误治的原因：①患者术后第1天继续接受呼吸支持，麻醉科医师随访时无法观察其发声情况；②患者因术后切口疼痛及留置胃管影响发音，影响病情判断；③术后第13天发现“右侧声带活动受限”，此时检查方式较为单一，未行频闪喉镜、喉肌电图、杓状软骨螺旋CT或三维重建等检查对环杓关节半脱位、喉返神经损伤行鉴别诊断，导致诊断不明确；④术后第20天电子喉镜检查发现明显环杓关节脱位，考虑脱位时间已较长，脱位程度加重；⑤本例患者同时合并右侧喉返神经麻痹与左侧环杓关节脱位，病隋特殊、罕见。
2.4治疗
对气管插管导致的喉返神经麻痹一般无需特殊治疗多可自愈，或给予营养神经药物、适量激素、雾化吸入、发声功能锻炼等综合治疗，一般2～3个月内均可痊愈。环杓关节脱位一旦确诊则应及时行杓状软骨拨动复位术，避免脱位关节长期停留在关节腔外，发生炎症黏连，导致治疗效果不佳。一般认为发生脱位48 h内复位疗效较好。在不具备相关检查设备又高度怀疑环杓关节脱位时，可试行环杓关节复位术，该法不仅是治疗也是诊断的重要手段，经复位后杓部对称、声嘶改善、声带活动正常，可作为诊断环杓关节脱位的有力证据。
3.结语
术后声嘶多为医源性因素所致，易引起医疗纠纷，应予以重视。术后声嘶病因较为复杂，术前应与患者及家属充分沟通、积极预防，术后及时随访。术后声嘶一旦发生，与患者及家属耐心沟通，同时及早请相关学科会诊协助处理，有条件者尽早行频闪喉镜、喉肌电图等检查综合分析，早期诊断，尽早治疗，避免延误治疗时机或关节复位失败造成永久发声异常。
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