膝关节多韧带损伤术后假性血管瘤并发动静脉瘘病例报告

临床资料

患者，男，57岁，半年前因车祸外伤在我院住院治疗，入院后对患者进行了详细的检查。查体：左膝关节肿胀明显，压痛阳性，前后抽屉试验阳性，外侧侧方应力试验阳性，肢端感觉血供良好。X线片、CT及入院第3天的MRI显示：左膝前后交叉韧带损伤，左膝外侧副韧带损伤，左胫骨平台骨折，左腓骨小头骨折（图1a，1b，1c，1d，1e）。入院后第5天进行了膝关节周围的血管B超检查并复查MRI，结果显示腘动脉、腘静脉通畅，没有损伤迹象（图1f，1g）。经过消肿止痛等对症支持治疗后，于入院后第8天在硬麻下行关节镜下左膝前后交叉韧带重建术（自体肌腱）加左膝外侧副韧带修补术。

术中患者取平卧位，左膝关节间隙水平髌韧带两侧各取0．8CM左右创口直达关节腔，依次检查膝关节腔，镜下见前后交叉韧带断裂。清理增生滑膜和交叉韧带残端后，于双侧胫骨上段内侧做4CM左右切口，暴露半腱肌和股薄肌肌腱，并用取腱器获取后套入钢板备用。在后交叉韧带胫骨止点处用55°定位器定位下打入1枚导针，用胫骨钻扩胫骨隧道。再置入后壁定位器，先用导针定位，再用股骨钻扩骨隧道约35mm。导针引入备用的自体韧带，将钢板扣入股骨后被动活动膝关节，使肌腱维持一定张力，胫骨隧道处予25mm螺钉固定。处理前交叉韧带，于前交叉韧带胫骨止点处用45°定位器定位下打入1枚导针，胫骨钻扩开胫骨隧道。然后在后壁定位器帮助下定位并建立股骨侧隧道，引入自体肌腱，将钢板扣入股骨后被动活动膝关节，使肌腱维持一定张力，胫骨隧道处予25mm螺钉固定。取左膝外侧约8CM切口，暴露外侧副韧带，修补并锚钉固定，术后予预防感染、止痛等对症支持治疗。

术后2d患者自诉膝关节周围疼痛不适，伴有左下肢肿胀。手术医生考虑为术后常见的不适反应，建议口服消炎镇痛药物治疗，并适当加强功能锻炼。术后3个月复查，患者相关症状未见明显减轻，复查B超及CT提示：左腘窝假性血管瘤并发动静脉瘘形成（图1h，1i）。患者入住血管外科行左腘动脉覆膜支架植入加球囊扩张术治疗（图1j，1k，1l），血管瘤位于膝关节偏上端，与胫骨隧道的方向重叠一致（1m，1n，1o，1p）。局麻后右腹股沟处穿刺插入5F鞘，泥鳅导丝引导下插管造影见左腘动静脉瘘形成，瘘口直径约为0．5CM。泥鳅导丝到达左胫腓干，椎动脉导管跟进，交换超硬导丝，翻山置入8F长鞘达股浅中段水平，顺利置入1枚VIBAN覆膜支架，头端定位于瘘口下2CM，近端覆盖瘘口。再次造影见动静脉短路继续存在，再次置入1枚覆膜支架，双支架瘘口处重叠约2．5CM。继续造影见多处内漏存在，重叠处予波科8mm×80mm后扩2次，远端支架予波科7mm×80mm后扩，近端支架上缘予波科10mm×80mm后扩，再次造影见动脉血流通畅，小腿3支显影良好，瘘口完全封闭，内漏消失。术后患者疼痛及下肢肿胀情况明显好转。

讨论

血管损伤是膝关节手术后一个公认但又较为罕见的并发症，特别是在关节镜下前后交叉韧带重建手术中。关节镜下膝关节手术被认为是并发症发生率较低的安全手术。与这种手术相关的血管损伤非常罕见，占所有并发症的比例＜1％。仅有少数血栓形成、栓塞等血管并发症报道。本病例报道的目的是通过这样1例不寻常的关节镜手术患者，总结相关经验，避免这种并发症的再次发生。查阅相关文献发现关节镜下交叉韧带重建手术后发生假性血管瘤及动静脉瘘的情况非常罕见。到现在为止，在国外杂志见过2例报道，最近1例发表于2012年，提到固定韧带的螺钉是BTB移植物，其血管损伤的确切机制尚不清楚，认为股骨钻孔和体积较大的螺钉可能是引起直接血管损伤和随后动静脉瘘形成的原因之一。近年来随着技术的进步，那些用来固定的植入物已经发展成了纽扣钢板，整个手术的过程变得简单而迅速，相关血管的损伤概率也越来越小。

对本例患者，术前进行了详细的血管检查，结果未发现明显的血管损伤，所以外伤导致血管损伤的可能性基本上被排除，除非是出现迟发性的血管损伤。笔者查阅国内外的相关数据库，尚无膝关节周围迟发性血管损伤的报道。最大的可能就是手术导致血管损伤，由于患者同时进行了前后交叉韧带的重建，这导致很难推算出具体哪个操作导致了假性血管瘤及动静脉瘘的发生。

有文献报道腘血管与胫骨平台后方皮质的平均距离＜8mm。Eriksson等用多普勒超声检查测量腘血管束至胫骨平台的距离为（7．00±2．71）mm。由此可见，腘血管束的位置在胫骨平台的水平面是非常靠近平台骨皮质的，从实际解剖结构上看是与后关节囊及胫骨后方皮质紧密相贴的。有文献指出，此处存在1个危险三角区域，是进行膝关节手术时极易损伤血管的高发地带。本例患者的手术过程中，在进行后交叉韧带胫骨隧道的处理时手术部位较靠近胫骨平台后方血管损伤的高发区，故导致血管损伤的可能较大。从术后复查的CT血管造影也可以发现，血管瘤的位置位于膝关节面水平偏上端，是与胫骨隧道建立时导针的引导方向重叠一致的。如果导针的位置、方向及深度有一定的偏差，很容易造成腘动静脉损伤。血管壁受损破裂形成血管壁外血肿，随时间推移血肿机化，周边形成纤维素性囊壁，即假性血管瘤形成。而当动静脉同时受损伤，形成动静脉交通，血流动力学发生短路现象，即动静脉瘘形成。从临床表现来看，这种损伤导致的血管破裂口不大，一般不能造成远端血液供血障碍，但会有一些症状，如下肢肿胀、疼痛等。综合以上分析，笔者认为本例患者后交叉韧带在建立胫骨隧道时损伤血管的可能性最大，手术操作时需特别注意。

总之，血管损伤是膝关节手术非常罕见的并发症。但是作为手术医生，对于经历过膝关节镜手术的患者始终应该考虑到这种可能性的存在。术中操作时需特别注意控制导针及钻头的深度和方向，术后如果患者有腘窝区疼痛症状和无法解释的肿胀，应及时考虑到血管损伤的存在。为了减少前后交叉韧带重建手术中血管并发症的发生，笔者建议术中严格规范手术操作，尽量避免一些高风险的动作，特别是在建立后交叉韧带胫骨隧道时。