病例报告
患者男，50岁，因“双侧鼻腔干燥伴涕中带血 2年，加重伴面部皮疹3个月”于2016年11月5日入院。 患者2年前无明显诱因出现双侧鼻腔干燥，伴涕中带血，为鲜血，量不多，无明显鼻塞、鼻痛，无发热、盗汗、潮红，无头痛、头晕，无咳嗽、咳痰，无眼痛、复视、视力下降，无耳鸣、听力下降，未予重视。3个月前患者自觉鼻部症状加重，伴流脓涕、嗅觉下降，发现面部散在丘疹，色红，有压痛，随后皮损面积扩大并融合成红褐色斑块，摩擦后表面有溃破，伴脓性分泌物流出。曾于外院就诊，给予中西医结合治疗（具体不详）及面部抗生素软膏涂抹，疗效欠佳，为进一步治疗来我院。
查体：体温36.5℃，脉率76次／分，呼吸18次／分，血压 107／78 mmHg （1 mmHg＝0.133 kPa）。外鼻无畸形，皮肤丘疹自鼻根部向两侧蔓延，呈地图样，表面有溃破，可见脓性分泌物，表面有黄褐色污秽物附着（图1）。 鼻前庭皮肤红肿，鼻毛脱落。 鼻中隔大穿孔，鼻腔黏膜充血，双侧中鼻道及嗅裂见脓性分泌物，双侧下鼻甲及中鼻甲破坏，鼻中隔及鼻甲后端可见溃疡样新生物，周围黏膜组织充血、水肿（图2），双侧鼻窦区无明显压痛。悬雍垂缺失，软腭见瘢痕。
图1 患者入院时照片 皮肤丘疹自鼻根部向两侧蔓延，呈地图样，表面有溃破，可见脓性分泌物，表面有黄褐色污秽物附着 图2 鼻内镜下照片 Ａ：鼻中隔、双侧下鼻甲后端缺失，中鼻道及嗅裂区可见黄色分泌物附着；Ｂ：清理附着分泌物，鼻中隔及鼻甲后端可见溃疡样新生物，周围黏膜充血、水肿
入院诊断：鼻肿物；鼻中隔穿孔；面部皮疹。 入院后完善血常规、生化检查，均未见明显异常；取皮肤分泌物做细菌培养，结果为金黄色葡萄球菌。给予抗生素软膏涂抹，疗效欠佳，后请皮肤科、呼吸内科等相关科室会诊，完善如下相关检查。
T细胞斑点试验，检查结果为抗体Ａ：53 SFCs／2.5E5 PBMC；抗体Ｂ：56 SFCs／2.5E5 PBMC［正常参考范围：（抗体Ａ＋抗体Ｂ）＜6 SFCs／2.5E5 PBMC，若≥6 SFCs／2.5E5 PBMC则提示存在结核感染］。 鼻窦CT平扫示：双侧上颌窦、筛窦、额窦、蝶窦内软组织密度影填充，窦壁骨质硬化，鼻中隔后端、双侧中下鼻甲骨质破坏（图3）。 鼻窦MRI平扫示：全组鼻窦内长T1长T2信号影，鼻中隔后端、双侧中上鼻甲缺如，鼻骨及邻近双侧面颊部皮下软组织增厚，呈片状长 T2信号影，鼻内病损与皮肤及皮下病损有连续性（图4）。 胸部CT平扫示：骨性胸廓对称，纵隔、气管居中。双肺纹理稍粗，未见明显结节影，纵隔内未见肿大淋巴结影，心影未见异常。鼻内镜下取鼻腔内病损送病理，可见朗格汉斯巨细胞，周围有较为致密的淋巴细胞浸润，考虑结核结节（图 5）。患者鼻结核诊断明确，后转入传染病医院就诊，给予患者异烟肼300 mg、利福平450 mg、乙胺丁醇750mg每天1次口服三联抗结核治疗。2个月后回院复查皮疹减轻，遗留色素沉着及瘢痕。 拟继续上述治疗4个月。
图3 鼻窦CT平扫 可见双侧上颌窦、筛窦、额窦、蝶窦内软组织密度影填充，窦壁骨质硬化，鼻中隔后端、双侧中下鼻甲骨质破坏 Ａ：轴位；Ｂ：冠状位 图4 鼻窦MRI平扫 可见全组鼻窦内长T1长T2信号影，鼻中隔后端、双侧中上鼻甲缺如，鼻骨及邻近双侧面颊部皮下软组织增厚，呈片状长T2信号影，鼻内病损与皮肤及皮下病损有连续性 Ａ：T2像轴位；Ｂ：T2像冠状位
图5 组织病理学检查 病变组织中可见朗格汉斯巨细胞，周围有较为致密的淋巴细胞浸润，考虑结核结节 HE×100
讨论
近年来由于抗生素的广泛应用及滥用问题，多重耐药菌株和非典型分枝杆菌引起的结核感染逐渐增多，使得结核病在世界范围内、特别是经济相对落后的发展中国家成为严峻的公共卫生问题。研究发现，近年来鼻结核的发病率有逐渐上升的趋势，应引起临床医师的警惕。鼻结核起病隐匿，临床表现不典型，易被误诊误治。由于鼻腔邻近颅底，而结核具有骨质破坏的特点，若不及时治疗，可能引起严重的颅内外并发症，故预防和治疗鼻部结核性损害有着重要意义。
鼻结核是主要由结核杆菌引发的慢性鼻部疾病。 感染可通过患者受损的鼻腔黏膜直接侵入，或者通过血液、淋巴播散传播，也可由邻近病灶转移以及自我接种导致。临床上，鼻结核可分为继发性和原发性两种，继发性鼻结核是由肺结核上行感染至鼻腔所致，而原发性鼻结核一般不并发肺结核，可由上呼吸道感染结核杆菌所致，其中原发性比较罕见。鼻结核好发于鼻中隔前段，可侵及鼻前庭皮肤、鼻底及下鼻甲前段，向深层发展可破坏骨质。其早期临床症状不明显，容易误诊或漏诊，后期可出现灼痛或痒感、鼻塞、鼻腔分泌物增多，分泌物偶尔带血、有臭味；若合并细菌感染可出现脓涕；累及鼻窦时可有头痛；继续发展可有瘘孔形成、骨质破坏、鼻窦内黏膜高度肉芽样肥厚和窦内壁骨面粗糙脆弱。随着多重耐药菌株和非典型分枝杆菌引起的结核感染逐渐增多，临床上很难见到具有典型表现的结核病例。CT表现难于和炎性反应或肿瘤相鉴别，确诊主要依靠组织病理学检查及抗酸杆菌培养和涂片等，但是部分病例需要 1～3次活检才能确诊，有条件者可考虑采用多聚酶链反应（PCR）及DNA探针等分子生物学技术。T细胞斑点试验作为一种新的诊断技术，通过检测外周血T淋巴细胞数量来诊断结核，具有较好的应用价值。鼻结核的治疗包括全身以及局部的抗结核药物治疗、手术治疗及支持治疗等。药物治疗的原则为早期、联合、适量、规律以及足疗程等，对于鼻结核这样的肺外结核，全身抗结核治疗至少应持续1年。
本例患者病变侵及鼻底、下鼻甲、钩突及中鼻甲前端，面部皮损符合狼疮型面结核皮损特点，且MR上显示鼻内病损与皮肤及皮下病损有连续性，故考虑面部亦为结核侵及区域。局部表现为浅表溃疡，有痂皮覆盖，痂皮下为苍白肉芽，并向深层发展，破坏骨质。术前各项检查均未发现其他部位的结核病灶，故诊断为原发性鼻结核，病理类型属于溃疡型。复习文献可以看出，原发性鼻结核非常少见，临床对其认识不足，同时大多患者无结核病史，有时患者虽诉有肺结核病史，但临床医生亦未将病史与鼻部疾患相关联，故易造成临床误诊或漏诊。 鼻结核为可治愈疾病，如耳鼻咽喉科医生对该病的表现有所认识，及早治疗，可避免严重并发症的产生。原发性鼻结核的局部临床症状和体征多不典型，可以是全身结核的一种局部表现，也可单独存在或仅合并颈淋巴结核。因此，耳鼻咽喉科医生在该病的诊断上需要注意以下特点：①鼻结核发病时间较长，但可较早出现骨质破坏；②若合并其他细菌（如肺炎链球菌、葡萄球菌）感染则分泌物为脓性或黏液脓性；③影像学检查可见鼻中隔、鼻窦骨质破坏或死骨形成；④反复使用鼻用糖皮质激素、抗生素治疗均无效；⑤对有肺结核病史或长期接触肺结核病的患者，应提高警惕。
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