患儿男，3岁，因双上肢及胸壁反复溃疡5月余人院。 5个月前(2015—12-9)患儿因重症肺炎于当地医院行右颈内 静脉穿刺。l周后穿刺部位皮肤出现2 cm X 1．5 cm红斑、溃 烂、疼痛，伴高热，最高体温39．5℃。血细菌培养阴性。右颈 部溃烂处分泌物培养：多重耐药表皮葡萄球菌生长，真菌阴 性。血常规白细胞18．93×109几。考虑局部软组织感染。经反复外科清创、抗感染治疗，稍好转，但效果不佳。右肩部溃 疡面积逐渐增大至约13 cm×12 cm，部分溃疡深达皮下脂肪 层，触痛明显。2个月前(2016—4—10)患儿左前臂无明显诱因 出现类似溃疡，且原有溃疡潜行性扩大。检查示前胸、右上 臂、左前臂创面大小分别约15 cm×3 cm、20 cm×2 cm、 10 cm X 3 cm，再次入住烧伤整形科，完善相关检查。血常规 示白细胞29．74×109／L，血小板576×109／L，红细胞4．62× 109／L，血红蛋白97 g／L，C反应蛋白161 mg／L，降钙素原 0．084mg／L(参考值<O．05m／L;下同)，红细胞沉降率94mm／1 h。 创面分泌物细菌培养：产酸克雷伯菌、金黄色葡萄球菌 生长。骨髓检查：刺激性骨髓象。血IgA 411 mg／L(560～ 3 430 mg，L)，IgM 3 060 mg，L(430— 1 630 mg／L)，余正常。白细胞吞噬 功能、抗中性粒细胞胞质抗体、抗核 抗体、类风湿因子、抗链球菌溶血素 O抗体均正常。予负压封闭引流手 术、清创及亚胺培南西司他丁钠、万 古霉素抗感染治疗23 d后，创面缩 小，但创面周围反复有新发脓疱，难 愈合。复查创面分泌物细菌及真菌 培养阴性，血常规各项指标无明显改 善。病程中患儿无腹痛、腹泻，无双 下肢关节肿痛或皮肤溃疡。2016年 5月17日于我科就诊，门诊以皮肤溃 疡原因待查收入院。发病以来食欲 差，体重减轻，大小便正常。既往体 健，足月因脐带绕颈行剖宫产，按时 预防接种，家族无类似疾病及传染 性疾病病史。
入院体检：体温36．4 qC，心率 90次，体重13 kg。颈部、腋下、腹股沟可触及多个淋巴结，活动，无压痛。各系统检查未见异 常。皮肤科检查：胸颈部及右上臂可见大片淡红色、皮色 瘢痕，右上臂可见散在糜烂及褐色结痂；双前臂屈侧均可见 5 cm X 7 Cm溃疡面，其上有渗液、脓性分泌物、结痂，溃疡边 缘隆起，周围皮肤发红(图lA)。 诊疗经过：入院后查血常规示白细胞20×109／L、红细胞 4．37 X 109/L、血小板1 105×109/L、血红蛋白93g/L、淋巴细 胞0．42、中性粒细胞0．55，C反应蛋白36 mg/L。尿粪常规、乙型肝炎病毒标志物、抗HIV抗体和梅毒螺旋体抗体、凝血酶 原时间及活化部分凝血活酶时间、24 h尿蛋白定量、2次分泌 物细菌及真菌培养、肝肾功能、电解质、腹部超声均未见异 常。x线胸部平片：双肺纹理增多。左前臂皮损组织病理检 查：表皮及真皮浅层散在中性粒细胞，真皮中层向下至脂肪 层可见弥漫性中性粒细胞浸润，部分血管壁纤维素样坏死， 管腔堵塞(图2)；未见干酪样坏死及肉芽肿，未见真菌孢子及菌丝。抗酸染色、PAS染色及银染色均阴性。诊断：坏疽性脓皮病(PG)。
图l患儿前臂潜行性溃疡lA：治疗前：JB：治疗1I d后．溃疡基本愈合，浅表结痂 图2左前臂皮损组织病理检查(2A：HE×40：2B：HE×100)真皮r}，下层至脂肪层见韵 漫性中性粒细胞浸润．部分血管壁纤维素样坏死
2016年5月20日予口服甲泼尼龙20 mg／d，外用0．03％ 他克莫司软膏2次／d，补充白蛋白对症支持治疗。治疗8 d后 改为13服泼尼松15 mg／a，10 d后右上臂糜烂面基本愈合，右 前臂皮肤溃疡面积较前缩小，溃疡边缘已结痂，部分痂壳脱 落，溃疡隆起较前变平；左前臂结痂基本脱落，仍有少量糜烂 面(图l B)。于2016年5月29日出院后继续口服泼尼松、双 嘧达莫、钙片等对症支持治疗。患者目前仍在治疗随访中。
分析与讨论
PG是一种少见皮肤病，可发生于不同年 龄，以20～50岁最多见，女性略多于男性，儿童和青少年约 占PG的4％，儿童病例少有报道。皮损常好发于下肢， 有时多发，可以累及任何部位。病初表现为疼痛性红斑、结节、无菌性脓疱；数天后进展为坏死性溃疡且潜行性扩大，溃疡边缘呈紫红色，周围皮肤发红，严重时可深达肌肉层；愈合后可遗留筛状萎缩性瘢痕，病情易反复。约25％～50％的患 者发生在创伤部位。
目前PG因为无特异性病理组织学和实验室检查改变， 故其诊断主要依据临床表现。su等提出了PG诊断标准， 主要标准：显著疼痛的不规则、紫红色边缘的溃疡，并排除其 他因素相关溃疡；次要标准：针刺反应阳性，合并全身性疾病，皮损组织病理可见真皮内较多中性粒细胞浸润，糖皮质 激素治疗有效。只有符合2项主要标准和至少2项次要标 准方能诊断PG。总结本例患者病史、实验室检查、皮损组织 病理检查(提示真皮浅层至皮下组织有嗜中性粒细胞浸润和 纤维素样坏死，特殊染色阴性)，除外感染性、肿瘤性、血管炎 性疾病所致溃疡可能，结合抗感染及清创治疗效果差、糖皮 质激素治疗有效，诊断PG。患者自发病以来体重明显减轻， 中度贫血，双肺纹理增多，需警惕合并其他疾病，应完善肠镜、胸部cT等检查，但患者家属因经济原因拒绝。
回顾本例患者诊治经过，早期临床表现与皮肤软组织感 染类似，伴有发热等全身中毒症状，院外多次分泌物细菌培 养阳性，误诊为皮肤软组织感染而反复予以抗感染、外科清 创等治疗，病情难以控制且进展迅速。坏死性筋膜炎是累及 皮下脂肪层及筋膜层的急性坏死性软组织感染，常伴有全身 中毒性休克表现，细菌感染沿着筋膜组织迅速广泛地潜行蔓 延，引起感染组织广泛炎症充血、水肿，继而皮肤和皮下的小 血管网发生炎性栓塞，发展为中心暗红色斑块、溃疡，边缘更 锋利，压痛剧烈，常伴有发热；早期可以与蜂窝织炎相似，但 蜂窝织炎无紫色溃疡边缘，血培养及分泌物培养常为阳性， 早期抗感染、及时外科手术治疗有效，免疫抑制剂治疗使病 情恶化。该患儿人院后微生物学检查阴性，院外反复抗感染 及外科清创治疗无效，均不支持皮肤软组织感染。PG为嗜中性皮肤病，常合并白细胞升高，患儿受累面积大、炎症反应 重，故继发血小板明显升高。但患儿贫血原因可能与合并消 化道疾病或其他系统疾病有关，因患儿家长拒绝做进一步检 查，具体原因尚不明确。
PG的治疗包括局部创面护理，局部及全身用药治疗。 虽然PG应尽量避免手术及清创治疗，但当溃疡坏死广泛且 累及肌腱或韧带时，外科干预不可避免。为迅速控制病情， 口服泼尼松起始剂量0．5～1．5 mg·kg -1·d -1，必要时可用甲泼 尼龙冲击治疗。若疾病进展或糖皮质激素不能迅速缓解病 情，可加用免疫抑制剂如环磷酰胺、环孢素、硫唑嘌呤等。 疼痛消失、红斑减少和溃疡底部肉芽肿形成提示疾病控制。 但本病是一种慢性迁延性疾患，易复发，故糖皮质激素至少 4～6周减至小剂量后，需长期维持治疗。局部外用他克莫 司或糖皮质激素软膏，可单独用于治疗局限性PG，或与系统 性免疫抑制剂结合治疗广泛性PG。一项用英夫利西单抗治疗30例PG患者的随机对照临床试验表明，英夫利西单抗的 疗效显著优于安慰剂对照组，英夫利西单抗可作为难治性 PG治疗的备选方案。
本例患者虽然早期血常规及分泌物培养均提示细菌感 染，但之后治疗过程中对抗生素治疗及外科干预反应均差， 提醒临床医生应该对患者诊断进行重新评估。当遇见难治性溃疡时，皮肤活检及特殊染色必不可少，以排除其他原因引起急性皮肤溃疡，特别是感染和坏死性血管炎。
参考文献略。
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