机器人辅助经皮空心螺钉置入联合内置外架治疗不稳定...

临床资料

患者男，38岁，因车祸伤及下腹部疼痛4h人院。查体：脉博115次／分，血压115／72mmHg；会阴区及左后臀部肿胀、触痛，耻骨联合反常活动，可扪及骨擦感，骨盆挤压、分离试验(+)；尿液清亮，直肠指诊未见异常。骨盆CT三维重建示双侧耻骨上、下支及左侧骶骨骨折(图1A)。体检及辅助检查未发现其他合并伤。诊断：骨盆旋转不稳型骨折(TileB2型)。

患者人院后立即进行闭合复位，骨盆外固定支架临时固定，同时迅速输液，扩充血容量，患者生命体征逐渐稳定。伤后48h复查X线片示复位满意。于伤后第4天行TiRobot机器人辅助经皮空心螺钉固定骨盆后环+内置外架(INFIX)固定骨盆前环。

手术方法

采用气管插管全身麻醉后，患者取平卧位。手术顺序为先固定骨盆后环，再固定骨盆前环。

机器人辅助左骶髂关节空心螺钉置人固定骨盆后环  应用第三代天玑骨科手术机器人TiRobot系统(北京天智航医疗科技股份有限公司，中国)，按操作流程，先行骨盆入口位、出口位和侧位曝光采集定位图像，然后根据患者的解剖特点及骨折情况规划置钉通道(图1B)。本例患者S1宽大，则规划S1置人两枚螺钉。系统自动计算并控制机械臂运动至髂后上棘旁的规划入点位，安装并置人套筒，抵近皮肤后用尖刀做2CM切口，置入套筒，使其尖端抵紧骨面，沿套简置人直径2．8mm导针；“C”型臂X线机透视验证置人导针路径满意后，空心钻扩孔，沿导针拧入一枚直径7．3mm，长度95mm空心螺钉(图1C)；再次使用“C”型臂X线机透视验证置钉位置满意后，取出导针。逐层缝合皮下组织及皮肤。

机器人辅助髂前下棘椎弓根螺钉置人+INFIX固定骨盆前环  先行左侧泪滴位和髂骨斜位采集定位图像，根据患者的解剖特点规划后柱螺钉置钉通道。运行机器人至髂前下棘预置钉位置，安装并置入套筒，皮肤切口后套筒尖端抵紧骨面，置人导针；“C”型臂X线机泪滴位透视验证导针路径满意后沿导针拧入1枚直径6．5mm、长度60ITlm椎弓根螺钉(图1D)。再次使用“C”型臂X线机透视验证置钉位置。同法右侧置钉。位置满意后，在双侧椎弓根螺钉平面建立皮下隧道，根据患者腹部形状塑形连接杆后置人皮下，适当撑开后固定于两侧螺钉尾端的“u”形槽内。冲洗切口，逐层缝合皮下组织及皮肤。

结果

本例机器人辅助置人骶髂关节螺钉及椎弓根螺钉各2枚，术中置钉规划4次，手术时间120rain，出血50ml，X线曝光30次，总曝光时间18s；手术切口6个(含示踪器切口)，平均1．5CM。患者所有置钉均一次成功，复苏后未出现神经损伤症状。术后第2天患者可在床上起坐活动，第5天可扶拐下地活动。12周后开始下地部分负重活动，16周后完全负重并取出INFIX。

术后骨盆正位X线片示骨盆环形态良好(图1E)；CT检查示骶髂关节螺钉穿过骶髂关节，位置良好(图lF，1G)；椎弓根螺钉位置佳。Lonstein骶髂关节螺钉位置评价为0级，即螺钉未穿破骨皮质。患者对螺钉及INFIX耐受良好，无不适感、切口感染及内固定松动。术后随访5个月，骨盆骨折愈合，未发生复位丢失。末次随访时Majeed评分为91分。

讨论

不稳定型骨盆骨折常需前、后环同时固定。传统骨盆后环骨折固定方法包括外固定支架固定、后路钢板内固定、经皮微创骶髂关节螺钉固定。X线透视引导下经皮骶髂关节螺钉固定是治疗不稳定型骨盆骨折的一种微创方法。但由于个人经验不同，人员操作的不稳定性，尤其对于肥胖患者以及骶髂骨变异患者，置人精准度存在差异。另外，即使成功完成置钉，但仍需反复调整路径，增加了术中累积透视剂量。近年来，计算机辅助导航及医用机器人辅助技术在骨科手术的应用日益广泛。与传统手术相比，医用机器人辅助技术定位精准、微创，减少了放射线的接触时间。

天智航第三代骨科手术机器人TiRobot是我国自主研发、国际先进的最新一代骨科手术机器人系统。该代系统将适应证扩展至脊柱、创伤骨科空心螺钉内固定手术。目前，国内有关于该机器人辅助骶髂关节螺钉置入的实验研究，但鲜见在骨盆骨折中的大宗临床应用报道。我院引进第三代TiRobot后开展了机器人辅助骨盆不稳定型骨折的微创治疗。本例患者后环行骶髂关节螺钉固定术，机器人为螺钉的置人提供精准的空间定位和稳定的路径导航通道，操作简单，创伤小，手术时间短，放射性损害小，临床效果满意。

对于骨盆前环损伤，传统固定方法包括外固定支架、切开复位钢板固定、耻骨支螺钉固定等。外固定支架为治疗骨盆损伤最早使用的方法，具有操作简单、损伤轻的特点，但存在针道感染、松动、固定失效等风险，影响患者穿衣及日常活动，通常应用于急诊患者的临时固定。INFIX是治疗不稳定型骨盆骨折前环损伤的一种新的微创内固定方法，由Vaidya等于2011年详细描述并命名。该方法创伤小，对患者的日常生活影响少，尤其适合于肥胖的患者。目前国内有少量报道。INFIX的操作方法为采用小切口在髂前下棘水平指向髂后上棘方向置人椎弓根螺钉。此区域髂骨内外板骨质厚实，螺钉不容易穿出髂骨皮质，技术要求不高，但对于肥胖患者，分离皮下筋膜创伤过大，可能会损伤股外侧皮神经。我们应用机器人辅助髂前下棘置入螺钉，操作简单，更加精准，创伤更小，未出现股外侧皮神经损伤等并发症。同时INFIX的护理方便，避免了针道感染、松动、固定失效等并发症，患者感觉较舒适，不影响日常活动，效果满意。

总之，应用机器人辅助经皮空心螺钉骶髂关节置入以及髂前下棘椎弓根螺钉置人，精准、微创，避免了误损伤，同时放射性损害小。后环骶髂关节螺钉加前环INFIX的联合固定可有效维持骨盆环的稳定，临床效果满意，大幅减少了开放手术并发症的发生。我们认为国产骨科手术机器人TiRo—bot与INFIX的联合应用将成为微创治疗复杂骨盆前、后环损伤的最新途径。