单纯股骨髁骨折在四肢骨折中发病率较低，累及髌股关节面的股骨髁骨折更为少见，因属于关节内骨折，如处理不当，术后易发生创伤性关节炎等并发症。笔者于2015年10月收治1例累及髌股关节面的股骨髁骨折患者，现将其临床资料及随访情况报告如下。
临床资料
患者，男，36岁。因“外伤致右膝部肿痛活动受限6天”入院。专科检查：一般情况可，右膝部肿胀，压痛明显，浮髌试验阳性，膝关节伸屈活动受限，抽屉试验侧方应力试验因疼痛拒查，足背动脉搏动存在，右足趾活动感觉血运可。X线片示右膝关节内可及骨片，CT示右股骨外侧髁骨折累及髌股关节面（见图1～2），入院诊断：右股骨外侧髁骨折。
患者入院后予患肢制动，抬高消肿，完善检查，排除手术禁忌，于2015年10月8日在全麻下行右股骨外侧髁骨折切开复位内固定术，术中取右膝部正中纵行切口10CM，依次切开皮肤，皮下组织，自髌骨外侧切开，向内侧翻开髌骨，见右股骨外侧髁骨折，累及髌股关节面，交叉韧带及半月板完整，直视下复位骨折块，2枚导针固定，沿导针拧入空心螺钉（见图3），冲洗伤口，置负压引流1根于关节腔内，依次缝合，包扎。术后予抗感染消肿对症治疗。术后第2天开始在康复师指导下借助CPM机进行无负重康复功能锻炼。术后4周逐渐负重，术后半年随访，患者膝关节功能基本恢复。
讨论
股骨髁由股骨下端的内、外髁和髁间窝组成，它和前方的髌骨及下方的胫骨平台构成膝关节的骨性结构。股骨髁骨折多为暴力损伤，属关节内骨折，关节面不平易致创伤性关节炎，同时内外髁不均衡则会出现膝内翻或膝外翻，使下肢失去正常力线，因此处理原则是解剖复位，坚强固定，早期功能锻炼，防止并发症。
股骨髁骨折按照AO分型分为B1型外侧髁骨折、B2型内侧髁骨折、B3型冠状面骨折（HOFFA骨折）。本例患者为外侧髁前方累及髌股关节面的骨折，并非典型的B1型外侧髁骨折，易漏诊或误诊。该患者初诊时行X线正位片无明显异常，仅在侧位片发现关节内可疑小骨片，且X线不能确定骨片来源，进一步行CT三维重建后确诊。因此对于关节内骨折建议常规行CT检查，以便更准确地掌握骨折类型及损伤情况，防止漏诊或误诊。
此类骨折保守治疗难以达到满意的复位和固定效果，不利于关节功能的尽早恢复，需行手术治疗。手术治疗的目的是解剖复位骨折块，使关节面之间的正常关系得以恢复，同时行坚强的内固定。本例患者采用2枚空心螺钉固定，可同时起到加压固定和抗骨折块旋转的作用。
股骨髁骨折易导致膝关节功能障碍，术后尽早恢复功能锻炼是获得理想临床疗效的关键。功能锻炼的时机应根据手术内固定的强度而定，遵循“早活动，晚负重”的原则，根据患者的具体情况制定个性化的康复方案。一般情况下术后第2天开始在CPM机的辅助下进行持续被动活动，可改善关节活动度，缓解软组织肿胀，预防关节僵硬和下肢血栓形成。对于合并韧带损伤或固定强度欠佳的患者则需先行支具外固定3周左右，固定期间可行股四头肌等长收缩及踝关节伸屈活动。
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