CGF凝块用于早期种植的临床及组织学观察浅析

2022.3.04

王辉

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CGF（Condensed Growth Factor，浓缩生长因子）含有高浓度的生长因子和纤维蛋白原形成的纤维网状支架，被证实可促进血管增生、加速骨愈合，使原有骨量的维持或重建成为可能。不同干PRP，CGF不需添加牛凝血酶或其他抗凝剂，2400—2700rpm变速离心分离静脉血细胞，与PRF相比，富含纤维凝块体积较大、较致密、生长因子较多，更好的黏性和粘接性。

CGF在制备过程中特殊的变速离心使得血小板被激活，其中的血小板α颗粒释放出各种生长因子，主要包括血小板衍生生长因子、转移生长因子一β、类胰岛素生长因子、血管内皮生长因子、表皮生长因子以及成纤维细胞生长因子、骨形成蛋白等，能促进细胞增殖、基质合成和血管生成；而CGF纤维蛋白网状支架又能为生长因子所诱导生成的新生组织提供空间，通过引导组织的再血管化等作用，最终促进组织愈合再生。

对于拔牙后采用即刻种植还是早期种植学术界仍存在争议，Chen等对上前牙即刻种植和早期进行系统性回顾后发现，拔牙后即刻种植与拔牙窝部分愈合的早期种植（4—8周）相比，在1—3年随访时发现有较多的可能性在唇侧发生>1mm的骨吸收，因此认为即刻种植对于唇侧骨壁不完整或极薄以及薄龈生物型的患者存在风险，这种情况下更推荐在牙槽嵴吸收改建尚未完成时种植并同期GBR，即II型种植，软组织愈合的早期种植。该病例单独使用CGF凝块进行了拔牙后位点保存，并在种植时机选择上采用了4—8周的早期种植的方式，以观察其对成骨的影响，并对修复后半年效果进行了美学评估。

1.材料与方法

1.1病例资料

患者，女性，27岁，1残根，牙冠方圆型，美学期望较高，1上根尖周少量阴影，薄牙龈生物型，高笑线，邻牙牙槽嵴顶到接触点距离约5—6mm，邻牙无修复体，CBCT显示唇侧骨板完整但极薄，牙根长轴方向不利于即刻种植，详见图1，美学风险评估为较高风险患者。11残根。

图1 术前口内照，及CBCT检查

1.2治疗计划

微创拔牙，抽取自体血提取CGF，拔牙窝内置入CGF凝块以及覆盖CGF膜以促进早期成骨，8周时进行11拔牙位点早期种植及同期GBR（使用Bio—OSS及Bio—Guide膜），5个月后临时修复，临时修复后半年永久修复。

1.3治疗过程

根据Sacco的方案，采集20ml患者的静脉血，注入2个试管中，注满后勿摇动，立即对称放入Medifuge（Silfradent，意大利）离心加速机的转筒中，设定制备CGF程序，旋转12min后，可见试管中分为3层，最上层为血清（乏血小板血浆，不含纤维蛋白原和凝血因子），中间层为纤维蛋白层也叫CGF层（富含浓缩生长因子，白细胞系和干细胞），底层为红细胞层（包含浓缩红细胞白细胞、血小板和凝血因子）。分离最上层血清，其中一块剪下富含纤维蛋白凝块，用特殊器械挤压成更加致密的团块，另一块分离上层纤维蛋白凝块和紧挨着下方的富含生长因子层，用压膜器械压成厚约0.8mm的薄膜以备后用，详见图2。

图2 CGF膜及凝块制取过程

用Periotome分离牙周膜，颚侧近远中微创拔牙挺挺出残根，四周骨壁完整，仔细搔刮拔牙窝肉芽组织，直至新鲜骨面，大量0.9%NaCl冲洗，放入制备好的CGF纤维蛋白凝块，并覆盖CGF纤维蛋白膜，强生快薇乔可吸收缝线十字交叉缝合，10d拆线，见图3。

图3微创拔牙及拔牙窝内CGF充填

戴入提前制作的可摘局部义齿。拔牙8周后进行种植体植入术，保留牙龈乳头切口，翻瓣，可见已有部分唇侧骨板吸收，形成三壁骨缺损，丰满度下降，拔牙窝中间仍有部分空虚，在种植体植入的合适位置3.0环钻取骨，样本送组织切片观察，在取骨区骨挤压后植入士卓曼3.3×13mm NC（士卓曼，Switzerland）种植体一枚，扭力15N·cm，唇侧使用CGF混合Bio—Oss骨粉（GeiStlich，SWitzerland）过量植骨增加丰满度，上方覆盖Bio—Guide可吸收膜（GeistHch，Switzerland），减张缝合。手术步骤详见图4—6，术中过量植骨，术后拆线可见唇侧丰满度膨隆。

图4拔牙窝愈合8周，保留龈乳头切口

图5种植前在拔牙窝内环钻取骨组织学分析

图6植入士卓曼种植体，唇侧过量植骨

术后骨组织切片见图7，拔牙窝最中间仍未有新骨，但四周已有较成熟新骨形成，新生骨小梁结构分布均匀，代谢活跃，成骨由拔牙窝周边向中央进行。种植体植入后4个月行二期手术，采用腭侧半厚瓣转入唇侧的方式增加唇侧牙龈厚度，详见图8。二期术后1个月取模制作临时冠，详见图9。临时冠佩戴后5个月制作个别托盘进行印模制取，用硅橡胶加流动树脂进行个性化穿龈袖口的印模转移，详见图10。

图7骨组织切片，提示8周时已有较成熟骨形成

图8翻转瓣法行种植二期手术

图9种植后5个月临时义齿修复

图10个性化穿龈袖口转移，临时修复后6个月永久修复

2.结果

氧化锆基台加氧化锆单冠佩戴当天图11，Ⅱ永久修复体佩戴半年图12，龈缘水平与对侧同名牙齐平，龈乳头完全充填。根据Belser提出的粉红美学指数（Pink ESthetic Score，PES）和白色美学指数（Wtlite Esthetic score，WES）对修复的美学效果进行评分Ⅲ，美学评分指数PES和WES均为9（图13）。拔牙前、种植加GBR植骨术后以及种植永久修复后半年的CBCT矢状面观（图14），可见种植时进行的过量植骨在永久修复后已有部分吸收，但植体唇侧颈部骨板厚度仍有大约2mm。