脑脓肿多由化脓性细菌感染所致，少数也可为真菌或者原虫引起，可发生于任何年龄段，尤以青少年多见。而鼻源性脑脓肿则因其感染菌来源于鼻腔及鼻窦，是神经外科预后较差、病死率较高的疾病之一，故对于鼻源性脑脓肿的诊断与治疗变得尤为重要。本组病例为1例鼻窦炎诱发脑脓肿的青少年患者，该患者的诊疗过程对帮助我们了解该类疾病的诊断与治疗有一定的指导意义。
病例资料
患者，男，14岁，因头痛伴发热半月，加重2 d入院。人院前已于当地医院抗炎治疗1周未见好转，且神志逐渐模糊，遂转入扬州大学临床医学院就诊。入院时查体：神志模糊，烦躁不安，发育正常，营养中等，反应迟钝，双侧瞳孔等大，对光反射灵敏，鼻唇沟对称，四肢肌力、肌张力正常，巴氏征(-)。头部平扫及增强CT示：(1)左侧额叶及额部颅板下多发异常密度影，占位效应明显；(2)左侧额窦、筛窦、上颌窦及蝶窦炎(图1、图2)。
注：左侧额叶见团块样等低混杂密度影，周围见水肿，占位效应明显，中线结构明显右移。
图1 术前头颅CT平扫
注：低密度区无增强。
图2 术前头颅CT增强
入院后查体温38.4℃，化验血结果示：WBC 26.06×109／L，中性比89.2％，中性粒细胞23.25×109／L，白蛋白44.2 g／L，肌酐86ｕmol／L，尿素氮5.67 mmol／L，患者在入院后2 h内出现意识障碍加深，左侧瞳孔散大，复查头颅CT示：左侧额叶及额部颅板下多发异常密度影，中线明显右移，立即急诊在全麻下行开颅手术，术中发现额窦区域骨质菲薄伴脓样物质溢出，打开骨瓣后见额部及颞部硬膜下及蛛网膜下腔均积脓(图3)，呈黄色，有恶臭，用稀释的碘伏和庆大霉素反复冲洗脓腔，清除附壁脓栓并放置引流，额窦破溃打开用局部硬脑膜翻转缝合覆盖额窦，硬膜未予缝合，硬膜外留置硅胶管1根，去骨瓣减压，逐层缝合颞肌及头皮，手术结束，并将脓肿标本送药物敏感试验(先后两次脓液送检结果均呈阴性)。术后患者颅内压明显下降，复查头颅CT可见颅脑术后改变(图4)；患者术后1～2周内出现反复中高热，最高39.2℃，给予亚胺培南联合替硝唑抗感染治疗，3 d后复查血常规WBC 11.29×109／L，较前明显下降，说明抗感染有效，但仍存在高热，且查脑脊液WBC 4037×106／L，微混，脑脊液蛋白12.67 g／L、脑脊液氯化物103.0 mmol／L、脑脊液葡萄糖0.93 mmol／L，提示颅内感染，后加用利奈唑胺加强抗感染治疗，并每日复查血常规及生化；患者经治疗神志逐渐好转，治疗后第9天患者生命体征暂平稳，经耳鼻喉科会诊给予行鼻内镜下左筛窦、额窦、上颌窦、蝶窦开放术，彻底开放病灶处；并继续给予对症支持治疗。3周后体温逐渐下降并平稳，波动在36～37.5℃之问，查血常规及脑脊液白细胞降至正常，查头部CT未见脓肿复发(图5)。继续腰椎穿刺放液，并给予积极的神经营养、床边康复等处理，患者病情好转。出院时患者无发热，神志清楚，精神一般，自主饮食，双瞳孔等大等圆，直径约2 mm，对光反射灵敏，头部减压窗脑压不高，左侧肢体肌力正常，右侧肢体肌力2级。
注：术中所见，脓液已侵入蛛网膜下腔。
图3 开颅手术术中照片
注：术后颅内空腔，脓液基本清除
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