病例报告
患者，男，26岁。因间断性头痛，持续性左鼻塞伴脓涕20年余，血涕2月余入院。
患者20年前无明显诱因出现左侧鼻塞、脓涕，伴间断性头痛，前额部为主，未作特殊治疗，症状持续存在，嗅觉无明显减退，2个月前开始出现涕中带血，有异味，自行口服抗炎药物(具体不详)，症状无改善，详细询问病史，患者否认鼻异物病史。鼻外观无畸形，鼻中隔左侧偏曲明显，左鼻腔黏脓性涕存留，左鼻腔后部见肉芽样肿物生长堵塞后鼻孔，右侧鼻腔未见明显异常。鼻窦CT检查示鼻中隔左侧偏曲，左鼻腔中后段有中心低密度影，外周高密度影，类圆形，左侧上颌窦轻微炎症（图1）。
图1 左鼻腔中后段有中心低密度影，外周高密度影，类圆形，左侧上颌窦轻微炎症 a：水平位；b：冠状位
入院初步诊断：①左鼻腔占位（鼻石症可疑）；鼻中隔偏曲；慢性鼻-鼻窦炎。
于2014年2月8日全麻下手术，0°鼻内镜下见鼻中隔左偏明显，左侧鼻腔中后部见肉芽样新生物包裹黑褐色样物（图2），肉芽样肿物触之易出血，黑褐色物触之质硬，先行鼻中隔偏曲矫正术，改善左侧鼻腔术野后，见左鼻腔后部肉芽样物及黑褐色物完全堵塞后鼻孔，清理肉芽样物并送病理检查，暴露黑褐色物轮廓，因结石体积较大，完整取出困难，直咬切钳将黑褐色物咬碎后分次取出，见中心部分为笔帽状异物，与鼻窦CT显影符合（图3），结石取出后，内镜下见左下鼻甲表面不光滑，肉芽样物增生，切割动力系统去除干净，缝合鼻中隔切口，可溶性止血纱布贴附手术创面，膨胀海绵双侧鼻腔对称填塞压迫止血，术后给予抗炎止血治疗。
图2 术中见左侧鼻腔肿物取出后周围肉芽样组织增生 图3 术中取出的黑褐色鼻石及鼻石核心
术后48h后取出双侧鼻腔内膨胀海绵，左侧鼻腔无明显渗血。术后患者自诉左侧鼻腔通气改善，流涕及头痛症状消失。术后病理检查示鼻腔慢性炎症伴炎性息肉形成。
讨论
鼻石症又称为鼻结石，临床极为罕见。自1654年Bartholi对首例鼻石症病理进行描述至2006年，世界报道约600余例。鼻石以细小异物为核心，鼻腔分泌物、泪液或炎性渗出物中经浓缩分解出的多种无机盐类（如碳酸钙磷酸钙及镁盐等）逐渐沉积于小异物表面，日久形成鼻石。
根据核心的不同，鼻石又分为真性和假性鼻石，以假性居多。以内源性物质为核心的鼻石称真性鼻石，包括碎骨片、血凝块、牙齿、干痂等；假性鼻石的核心多为外源性异物，如纸屑、花生米、橡皮、笔帽等，这些异物存留鼻腔之后未取出，随着长时间无机盐类包绕，形成鼻石，成为假性鼻石。鼻石多发生于下鼻道，亦有报道发生于上颌窦及中鼻道。此患者鼻石位于左侧鼻腔下鼻道后部，因其体积较大，且有典型鼻石核心，所以非常少见。
典型鼻石诊断主要靠鼻镜检查，但结石往往被肉芽组织覆盖，难以作出正确诊断，极易误诊为肿瘤，此时鼻窦CT检查尤为重要，可清楚显示鼻石的位置、大小、形状、数目侵犯的部位和范围，大的鼻石可压迫邻近骨质，但一般无骨质侵蚀破坏，CT表现分两种类型：有核的鼻石核心为低密度影，周围环绕高密度无机盐影，CT值大于1000Hu，形态不一，边缘毛糙；有时鼻石核心因时间长久而发生变质，不能发现核心，称无核鼻石，CT表现为均匀高密度影。此病例为中心低密度影，外周高密度影，考虑与异物为空心物有关。
此患者否认鼻腔异物病史，但从术中所见，此患者为假性鼻石，考虑可能为患者童年时期造成异物进入鼻腔后，因中隔左偏致该处狭窄，异物嵌留此处，因症状轻微被忽视，未能及时处理，长期存留鼻腔致鼻石形成，伴鼻石周围炎性肉芽组织形成。此病发病缓慢，以异物为基础，危害较大，本患者长期鼻塞伴间断头痛，流脓涕，近期开始出现脓血涕，严重影响患者的生活质量，造成较大的心理负担。
对于鼻石病的诊治，有以下几点体会：①对于长期鼻塞、头痛、鼻腔异味、脓涕或血涕患者，除常规前鼻镜或鼻内镜检查之外，给予鼻窦CT检查，明确诊断，排除肿瘤等疾病；②对于位置较深的鼻石，鼻内镜下手术取出，鼻内镜通过照明、放大图像使得手术视野清晰，解剖结构辨别清楚，病变去除彻底，手术效果好；③对于合并鼻窦炎、鼻中隔偏曲的患者，同时行鼻窦开放及鼻中隔偏曲矫正术，避免增加患者心理及经济负担。
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