临床上处理骨肿瘤导致的骨缺损多采用腓骨移植重建，但是腓骨缺损也会引起踝关节不稳定、疼痛等并发症。本院于2015年12月采用自身双侧腓骨移植治疗股骨干大段骨缺损1例，取得满意疗效，现报道如下。
临床资料
患者，女，9岁，因“左大腿疼痛4月余”于2015年10月12日就诊本院。患者4个月余前无明显诱因下感左大腿疼痛，无明显加重、缓解因素。2015年10月11日患者就诊灌南县人民医院行左股骨X线片检查提示左股骨中下段骨破坏，进一步行MRI检查提示左股骨中下段骨肿瘤，尤文肉瘤可能。
患者于2015年10月12日至本院就诊，查体提示左大腿中下段前方压痛（+），余无明显阳性体征。2015年10月13日行左股骨（图1a）及双侧胫腓骨带标尺X线片检查，2015年10月14日行左股骨中下段骨肿瘤切开活检术，术中探查见左股骨远端骨质破坏及软组织侵犯，术后病理提示：骨肉瘤（普通型）。术后按新辅助化疗方案进行常规化疗，于2015年10月20日行甲氨蝶呤化疗，2015年11月13日行顺铂和吡柔比星化疗，2015年12月4日行异环磷酰胺化疗。期间化疗顺利，2015年12月26日患者为求手术治疗入院。2015年12月29日行“左股骨中下段骨肉瘤切除取双腓骨钢板重建术”，术中分别于距股骨膝关节面约7CM和23CM处截断股骨，共截除长约16CM病变股骨，将肿瘤完整切除。钝性分离腓骨骨膜，分别于距外踝8CM和24CM处截取腓骨，长约16CM，保留骨膜。
截取双腓骨，利用两2枚普通螺钉捆绑，置于股骨两断端之间，于股骨外侧置入倒“L”形钢板及螺钉（图1b）。术后病理诊断为骨肉瘤（普通型）。患者定期入院化疗，于2016年1月27日行顺铂和吡柔比星化疗，于2016年2月19日行异环磷酰胺化疗，于2016年4月10日行异环磷酰胺化疗，于2016年6月1日行异环磷酰胺化疗，于2016年7月22日行异环磷酰胺化疗。每3个月定期复查1次。术后半年X线片显示移植腓骨与股骨断端逐渐融合（图1c），术后1年X线片显示双侧新生腓骨长出（图1d）、移植腓骨生长良好（图1e）。
讨论
骨肉瘤是最常见的原发恶性骨肿瘤，好发于儿童青少年的长骨，目前新辅助化疗加保肢手术是临床上治疗骨肉瘤最为有效的方法，保肢手术主要的挑战在于肿瘤切除后的肢体重建，目前重建的方法主要有瘤段灭活回植术、同种异体骨移植术、肿瘤假体置换术、自体骨移植术等。新辅助化疗能够在术前杀灭微小转移灶，评估肿瘤对化疗的敏感性、指导术后化疗，缩小瘤体，降低肿瘤细胞的活力，减少术中转移、残留和接种的机会，已成为骨肉瘤治疗的标准模式。
腓骨上3/4为非负重骨，切除后不需要重建腓骨。腓骨为长管状，骨皮质厚，形态与股骨相似，而且采用自体腓骨移植无排异反应，骨不连发生率低。随着负重刺激，移植腓骨能够融为一粗骨，髓腔再通，最终骨缺损完全修复。腓骨移植分为带血管蒂与不带血管蒂两种，传统上认为腓骨移植＞10CM时容易发生骨不连，应选择带血管蒂移植，但也有报道称是否移植血管对近期骨愈合并不造成影响。本例从患儿生长体质、后期腓骨重建的角度考虑，最终选择不带蒂腓骨移植重建股骨。不带蒂腓骨移植重建需通过爬行替代完成骨愈合，所以骨愈合所需的时间较长，结合患者的体重、年龄等情况，建议术后3周拄拐、3个月后完全负重。此外切取腓骨后可能导致踝关节不稳，因此在距外踝8CM处截取腓骨。
虽然腓骨移植有诸多优点，但也有报道称腓骨切除侧的下肢会出现踝关节疼痛及不稳定，继而引起创伤性关节炎。Fragniere等发现腓骨移植的患儿容易出现踝关节外翻，严重者需要手术矫正。目前尚无治疗腓骨缺损相关的报道，本例首次报道保留腓骨膜再生腓骨的治疗方法。骨膜内层含有大量骨祖细胞，骨膜血管是骨皮质的血供来源，可通过膜内成骨和软骨内成骨方式发挥成骨作用。陶占怀报道无骨膜仅依靠腓骨残端的成骨功能，术后22年供骨区又长出腓骨雏形，本例术后1年在腓骨供骨区可见细长完整的腓骨雏形，显示出骨膜强大的成骨能力。临床上取腓骨移植重建骨缺损后，保留其原骨膜再生腓骨，对于儿童有重要意义。
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