临床资料
患者，男，50岁，2h前从高约5m屋顶坠落，右侧肩部着地，起立后无法上举、外展右侧上肢，感右肩部、胸部及足部疼痛，就诊我院急诊科，行胸腰部CT检查（仅扫描到一部分锁骨，且患者非严格仰卧位，身体左侧倾斜）示右侧锁骨内侧端骨折，第3－5肋骨骨折（图1a）。仰卧位右肩部X线示右锁骨内侧端骨折（图1b）。由于患者足部受伤，未予行双侧肩关节站立位或负重位X线片。患者为体力劳动者，强烈要求手术治疗。入院后第3天，完善血常规、心电图等其他检查后，在臂丛麻醉下行右锁骨内侧端切开复位内固定术，术中使用1块塑形后的6孔锁骨远端解剖钢板，倒置后跨胸锁关节固定，术中行C形臂X线透视发现锁骨内侧端骨折已复位，但肩锁关节处似有脱位，未予行手术固定，术后予前臂吊带固定。反复观看术前右肩部CT及术中C形臂X线透视片，初步诊断包含右侧肩锁关节脱位，遂术后第2天，予复查右肩部CT（图1c，1d）：右锁骨内侧端内固定术后改变，钢板及螺钉位置良好无松动及脱位；右肩锁关节脱位。继续予患者前臂吊带固定，暂不予前屈、后伸、外展肩关节等动作。术后第5天，患者突然感觉右锁骨内侧端剧烈疼痛，发现右侧胸锁关节及肩锁关节处皮肤凸出，急复查右肩部CT（图1e，1f）：右锁骨内侧端内固定松动、螺钉脱出；右肩锁关节脱位。术后第7天，在臂丛麻醉下取出原内固定物之后，先复位肩锁关节，植入1块3孔锁骨钩钢板，再于锁骨内侧端处植入1块6孔桡骨远端钢板（未跨关节固定）。术后第2天（图1g，1h），第1、3、6及12个月复查X线或CT，并评估右肩关节功能，术后第12个月去除所有内固定，共随访至术后第15个月，右肩部主动及被动运动均正常（图1i，1j）。
讨论
锁骨骨折是成人非常常见的一种骨折类型，占成人全身骨折的2．6％～4％，而锁骨内侧骨折仅占这些锁骨骨折的2％～3％，发病率极低，锁骨双极骨折、脱位发病率更低，往往伴有臂丛损伤、肱骨骨折、肋骨骨折等合并症，锁骨双极损伤的发病率仅占所有锁骨骨折的0．8％。Eni－Olotu等将胸锁关节脱位合并同侧肩锁关节后脱位称为“浮动锁骨”，但“浮动锁骨”不仅只包含上述症状，笔者认为凡涉及锁骨两端同时骨折或脱位的损伤，均可称为“浮动锁骨”。而对于浮动锁骨，尤其是年轻医师接诊的情况下，误诊率很高。就如此例患者，术前仅将注意力放在了锁骨内侧端骨折上，忽略了锁骨外侧端的骨质及韧带情况，尽管在术中透视发现右肩锁关节间隙增大，可疑肩锁关节脱位（Ⅱ型），但由于意识局限于Rockwood分型，并未引起重视，直至该患者出现了锁骨内侧端的内固定失效。尽管浮动锁骨的发病率低，但是一旦发生漏诊，对患者将造成极大的心理伤害，因此，如何提高诊断的准确率非常关键，要严格查体并结合特殊体征的X线即可作出肯定的诊断，Choo等则依赖于高分辨率的影像结果，最终得到了准确的诊断。即使如此，通过查阅相关文献，并不能放松警惕，尤其对于高空坠落、交通事故等具有直接暴力机制的锁骨骨折，同样，对于具有臂丛神经损伤、肋骨骨折、肱骨骨折等合并症的患者，同样要排除锁骨的双极损伤。当然，也有低能量损伤导致此类损伤的报道。
保守治疗的方式包含搭肩石膏、“8”字绷带、前臂吊带固定。手术治疗的方式包含克氏针、螺钉、钩钢板、重建钢板、张力带、韧带重建、桡骨远端钢板、“T”形钢板等。一般选择保守治疗的患者存在以下特征：患者自身条件较差，不能耐受手术；低能量损伤；患者强烈要求保守治疗。Gouse等提出，老年患者，尤其是久坐的患者更倾向于保守治疗，而年轻患者或者具有频繁活动者，则更倾向手术治疗。
本例患者为重体力劳动者，对于肩关节功能要求较高，因此选择手术治疗。对于锁骨内侧端关节外的骨折固定方式，选择较多，国内常用的有克氏针、锁骨近端钩钢板、“T”形钢板、桡骨远端钢板，本例患者第1次手术时选择了锁骨远端钢板，跨胸锁关节固定于锁骨前侧，术后第5天出现了内固定的失效，分析原因如下：胸锁关节属于微动关节，此时虽然有肩锁关节脱位，致使形成“浮动锁骨”，但是肩锁关节仅为Ⅱ型损伤，喙锁韧带、喙肩韧带保存完整，活动肩关节时，可引起胸锁关节的活动，跨关节固定的锁骨远端钢板必然会导致失效。第2次手术采取了锁骨内侧端桡骨远端钢板固定，肩锁关节脱位使用锁骨钩钢板固定，通过15个月的随访，患者目前右肩关节主动及被动活动均在正常范围。锁骨内侧端骨折合并同侧肩锁关节脱位属于“浮动锁骨”中的一种类型，结合患者特殊体征、严格的体格检查，并结合X线、CT等影像学资料，可以提高浮动锁骨的诊断准确率。尽管有部分患者通过保守治疗获得了较满意的预后，但是总体来说，保守治疗的再手术率和肩关节功能受限的发生率较高，笔者建议除了不能耐受手术者外，仍首选手术内固定治疗，对于内固定方式目前尚无最佳方式。
首页
