医学实践表明，风湿病学与多种学科(皮肤科、内分泌科、肾病科、眼科、耳鼻喉科、放射科、理疗科、骨科、神经科、妇科、呼吸科、血液科、消化科、心脏科等)相互交叉和渗透。风湿病绝不仅仅局限于关节病变，而且累及全身各器官。风湿病学中的某些疑难顽症的诊治要求风湿病科医生具备广博的医学知识。典型风湿免疫科的中晚期患者诊断并不困难，但已失去了最佳的药物治疗时机，大量的早期不典型病例存在普遍的误诊、漏诊现象，且误诊率相当高。为此，笔者现将近年来在临床工作中遇到的误诊、误治病例，现报告如下。
1.病历资料
例1：患者，女，37岁，农民，汉族，已婚，2001年5月2日求诊。自述乏力、眼睑浮肿2个月。四处求医无效。刻诊:精神较差，表情淡漠，眼睑轻度浮肿，颈、胸、腹未见阳性体征。尿检:蛋白+(一);超声波提示脾脏轻度肿大(厚度45cm)。嘱其进行血常规、肝功能、心电图、胸部×线片等辅助检查以明确诊断。患者以无钱为由拒绝检查，转诊某二甲医院“名中医”。2个月后逐渐出现脱发、咳嗽、双下肢紫痛样皮疹，转诊第四军医大学西京医院，查尿蛋白(+++)，血常规:WBC 3.19×l09gL/，RBC 208×1012/L，HGB 67g/L，pLT 35×109L/;肝功:ALT 124IU/L，AST 141IU/L，ALP 219IU/L，GGT 110IU/L，白蛋白29.39 g/L，A/G 0.82。循环免疫复合物397μg/mL;胸部CT:右肺上叶后段见点状、斑片状高密度影，考虑浸润性肺结核;两侧少量胸腔积液。24h尿蛋白定量2.944g。痰培养有肺炎克雷伯氏菌、有白色假丝酵母菌生长。电解质:血钾33mmol/L，血钠128mmol/L，均略低于正常值。肾脏活检病理报告:符合狼疮性肾炎IV活动期。人院诊断:①系统性红斑狼疮(sLE);②狼疮性肾炎;③肺结核并肺部感染;④电解质紊乱。给予肾上腺皮质激素、抗感染联合抗结核，抗贫血、保肝降酶、纠正电解质等综合治疗3周，乏力、咳嗽咳痰等症较前明显减轻，精神、饮食正常，两肺呼吸音清，未闻及湿性哆音。实验室复查:24h尿蛋白定量2.53g;肝功:ALT 67IU/L，AST 31Iu/L，ALP 185IU/L;血常规:HGB 97 g/L，WBC 2.32×109/L，RBC 30×1012/L，PLT 68×109/L;肾功、血糖、电解质均正常。服用以上药物无明显不良反应，病情好转，患者要求出院。准予带药出院在家继续服药治疗，门诊随诊复查。
例2:患者，女，35岁，工人，汉族，已婚，2002年9月23日就诊。因“全身浮肿伴胸闷、气短、乏力”在本地遍求中、西“名医”，心电图、肝功、尿常规等多次检查均未见异常，西医予补充白蛋白、利尿，中医补肾健脾等治疗达8个月之久，病情逐渐加重。体格检查:神清，精神差，颜面浮肿;双肺呼吸动度减弱，语颤增强，双侧第7肋以下叩诊浊音，听诊双肺呼吸音明显减弱，未闻及湿性哆音及哮鸣音;心前区无隆起心浊音界向双侧扩大。心率91次/min，律齐，心尖区可闻及26/级吹风样收缩期杂音，未闻及心包摩擦音。腹平软，全腹未触及包块，无压痛、反跳痛及肌紧张，肝脾肋下未及，肝、肾区无叩击痛，移动性浊音阳性，肠鸣音减弱，1-2次/min，脊柱四肢无畸形、无叩痛，各关节活动自如，无红肿热痛，双下肢重度凹陷性水肿;腋毛、阴毛脱落。拟诊“系统性红斑狼疮”，因本院检验项目有限，遂转诊第四军医大学西京医院，实验室检查:FT3 2.6pmol/L，FT4 8.9pmol/L，TsH 11.06mlU/L;血常规:WBC 6.91×109L/;HGB 86g/L，RBC 3.78×1012/L，PLT 53×109/ L;尿常规:尿蛋白0.25 g/L;自身抗体ANA(+)，抗SSA(+)，抗SSB(+)。超声波及×线摄片示:心包、胸腔、腹腔积液。诊断:①甲状腺功能减退;②系统性红斑狼疮(SLE);③干燥综合征。予优甲乐125林g，强的松60mg，均1次d/口服，及支持、对症治疗，并心包、胸腔穿刺抽液，并肾脏穿刺活检术，加用免疫治疗2周，胸闷、气短缓解，带药出院，门诊随诊复查。至今12年，生活自理。
例3:患者，女，50岁，汉族，已婚，工人。初诊2004年10月20日。自诉既往有“类风湿关节炎”病史10余年。半年前面部出红斑，多处求诊，均诊断“过敏”，中、西药治疗无效。2个月前伴发全身肌肉酸痛、乏力。体查:神清，精神较差，Bp135/90mmHg，前额头发稀疏，听诊心肺无明显异常，剑突下及左上腹部压痛 (+)，无反跳痛，莫菲氏征阴性。皮肤专科情况:双侧上眼睑红肿，耳后、前胸、双髓部可见弥漫性暗红斑，上覆少量细小鳞屑，四肢肌肉明显压痛，肌力下降。临床诊断:皮肌炎?检验血常规及心肌酶谱未见异常。转诊第四军医大学西京医院，实验室检查:血常规及心肌酶谱未见异常，类风湿因子l04.00IU/mL，AST 52 IU/L，LDH 253IU/L，CK 115IU/L (正常)，自身抗体系列(-)。肌电图检查提示可疑肌源性损害。心电图、胸部×光片、腹部B超、全消化道钡透均未见异常。皮肤活检术病理结果示“表皮轻度萎缩，基底层完整;真皮浅层水肿，血管周围有少量淋巴细胞为主的炎细胞浸润”。明确诊断:①皮肌炎;②类风湿性关节炎。予甲基强的松龙40mg静滴，1次d/，雷公藤多昔片20mg口服，3次/d，并补充钾、钙及对症支持治疗。10d后停用甲基强的松龙静滴，改服强的松40mg，1次d/。住院3周，病情明显好转，带药回家休息治疗，门诊随诊复查。至今10年，生活完全自理，尚能从事轻体力劳动。
例4:患者，女，42岁，汉族，已婚，农民。初诊2007年12月8日。自述双侧上眼睑红肿2年，在本地多方求治，中、西医均诊断“过敏”，经治疗无效，且逐渐出现四肢无力，不能自己梳头。多次四肢关节×线片、肝功检查均未见异常。刻诊:神清，精神较差，短发，双侧上眼睑呈紫红色肿胀，双手够不着脑后，下蹲后不能自行站起。拟诊“皮肌炎?”。转诊第四军医大学西京医院，经肌电图检查确诊“皮肌炎”，住院应用皮质激素及免疫抑制剂治疗3周，病情明显好转，带药回家休息治疗，皮质激素逐渐减量，门诊随诊复查。至今7年，生活完全自理，尚能操持一般家务劳动。
例5:患者，女，2岁，未婚，服务业人员。2010年3月30日就诊。自述10d前咽喉疼痛，自服“消炎药”3d，无明显疗效，且出现胸痛、间歇性发热、四肢疼痛。发热时四肢出红斑，热退则红斑消退。既往无关节痛病史。慕名求诊于某二甲医院内科副主任医师，查血WBC1338×l09L/，胸部×线片未见异常。诊断:①上呼吸道感染;②药疹;③猩红热。住院予抗菌、抗过敏治疗1周(用药不详)。病情无好转且咽痛加重，自动出院转诊本科。体查:T38，℃，神清，精神差，咽红充血，面部、胸背、四肢散在多发甲盖大的淡红斑，以四肢为著。听诊心肺、触诊腹部均未见异常，全身浅表淋巴结未触及，四肢关节不肿大。实验室检查:血常规:WBC 16.69×109/L，N 82%，L 28%，RBC 4.08×1012L/，HGB 98g/L，PLT 103×109/L;血沉(ESR)25mm/h;免疫3项:类风湿因子阴性，抗“O”阴性，C反应蛋白巧m班。心电图正常，胸部及四肢关节×线片无异常，B超示肝、脾无肿大。诊断:成人斯蒂尔病。予强的松45mg，1次/d口服;雷公藤片2片，3次/d口服;布洛芬缓释片0.3g，2次/d口服，并对症支持治疗2周，病情明显好转，体温正常，全身疼痛感消失，复查血常规正常。患者要求出院，嘱带药回家休息治疗，门诊随诊复查，强的松逐渐减量，3个月后停药。至今随访4年，病情无复发。
2.讨论
目前，在基层临床诊疗工作中存在着诸多不良因素:①社会媒体舆论的错误导向，使得大多数患者及其家属错误地认为:临床医师要求患者所做的理化检查，目的在于医院经济效益所需，而与临床诊疗无关紧要，因而百般推辞，不愿花钱去检查(尤其家庭贫困的门诊患者)，因此，导致多种疾病误诊、误治的发生。本文例1即属此类。②患者及其家属医学基础常识贫乏，不知道自己所患疾病属于什么科(专业)的诊疗范围，应该找哪个医师诊疗;而多数医院亦无专业导诊服务，使患者道听途说，人云亦云，追求“名医效应”，而部分“专家”、“名医”缺乏与相关科室和专科医师的会诊交流与互助合作;甚至对于患者的症状和体征缺乏充分重视和综合掌握、系统解析，导致误诊误治，延误了最佳治疗时机，本文例5即属此类。③基层医院科室设置缺失、设备简陋，理化检查项目缺失，对于临床某些疑难杂病难以做出明确诊断，本文例3、4即属此类。④基层综合医院多数中医师固步自封，一条腿走路，现代医学知识缺乏，临床诊疗思路狭窄，严重影响了基层卫生事业(尤其是中医药现代化)的发展，不能有效地保障人民群众的身体健康。杨帕岩指出，缺乏风湿免疫专业知识，不能算是一个全面的内科医师团。风湿病学领域中的新概念、新术语不断涌现，新的病因和发病机制不断被阐述，新的检查手段和新的治疗方法不断地被应用于临床。wHO负责人号召提高各国卫生部门及医护人员对风湿性疾病的认识，动员全社会的力量来防治风湿性疾病，以提高患者的生活质量，减少致残率和死亡率3j[。因此，各科临床医师应注重风湿免疫科知识的学习提高，对风湿免疫科早期和不典型的患者进行相应的检查，以便早期诊治。笔者建议加强基层医院建设，完善相关医疗设备和专病专科设置及其专业人员配置，重视风湿免疫科、内分泌科、皮肤性病科及其相关检查项目的同时，进行医务人员全科医学教育及全科医师培训，不断充实业务知识，提高临床诊疗水平，在临床诊疗工作中认真、负责，避免误诊、误治的发生，更好地保障广大人民群众的身体健康。
首页
