结核病是严重危害人类健康的传染病，是我国重点控制的重大疾病之一，近年来，结核病发病率有所回升，而免疫相关性疾病患者因疾病本身致免疫缺陷、长期使用激素以及免疫抑制剂等成为结核病易感人群，且可引起全身结核病爆发。本文报道了1例腱鞘结核合并骨结核、血播肺结核以及SLE病例，并进行相关文献分析，以提高临床医师对此类疾病的认识。
1.病历摘要
患者女，46岁，主因“发现皮肤出血点5d，咳嗽喘息2d”于2015年4月2日入院。患者于入院前4月出现右手掌掌心处肿物，呈进行性增大，无发热，就诊当地医院行肿物切除，术后1月伤口不愈合，遂行伤口处脓液抗酸染色3次，结果均回报阳性，进一步查胸CT提示双肺多发粟粒样结节，患者当时有轻度咳嗽，查痰结核菌涂片阴性，当地医院诊断“血播肺结核、手掌结核”，给予“异烟肼(IsoniaZid，H)+利福平(Rifampicin，R)+乙胺丁醇(Ethambutol，E)+吡嗪酰胺(PyraZinamide，Z)”标准抗痨方案治疗2个月，复查胸CT病变无明显吸收，手掌处伤口无缓解，遂于入院前20d加用“左氧氟沙星”加强抗结核治疗。入院前5d，患者突发出现全身多发出血点，伴鼻出血、右眼球结膜出血、月经血增多、经期延长，并快速出现咳嗽、咯痰，痰中带血，胸闷、憋气，心慌，高热(体温最高40.2℃，无明显规律)，纳差，恶心，呕吐等症状，门诊以“出血高热待查”收入院。患者自发病至入院前5d精神、食欲、二便正常，体重无下降。既往有雷诺现象、关节疼痛、脱发病史3～4年，未诊治。无药物过敏史，无烟酒嗜好。无激素、免疫抑制剂等使用史。入院查体:体温38.9℃，心率124次/min，呼吸22次/min，血压124/84mmHg(1mmHg=0．1333kPa)，血氧90%(吸氧2L/分)神清，言语断句，喘息貌，全身皮肤黏膜多发出血点，压之不褪色，浅表淋巴结未触及肿大。结膜苍白，右侧球结膜出血，口腔内可见白斑，并散在出血点。双肺呼吸音低，下肺闻及散在湿罗音，心音有力，律齐，各瓣膜区未闻及病理性杂音，腹部查体无异常，双下肢无水肿。右手掌掌心见一创口，肌腱外露，创口内多量脓性分泌物。辅助检查:入院前20余天血常规未见异常，入院血常规PLT测不出，HB73g/L，WBC11.71×109/L，中性比0.89，血气pH7.506，PCO223.8mmHg，PO262.3mmHg，HCO318.7mmol/L，凝血功能FIB4.7g/L，D－Dimer1429ng/ml，肝功能TP56.8g/L，ALB29.6g/L，转氨酶及胆红素、肾功能正常，BNP4370pg/ml，胸CT提示双肺多发粟粒样结节，伴弥漫渗出及实变影，右侧少量胸腔积液，较入院前1个月明显进展，入院诊断:①药物过敏?②重症肺炎?③血行播散性肺结核;④腱鞘结核;⑤结缔组织病?
诊疗经过:因不除外结核药物相关过敏，立即停用HRZE、左氧氟沙星，加用丙球20g/d冲击治疗5d，甲强龙40mg每12小时1次静脉滴注调节免疫，同时给予美罗培南、止血敏、异舒吉、奥美拉唑等、抗感染、止血、扩冠、抑酸保护胃肠黏膜等对症治疗，共输注血小板750ml，患者症状缓解迅速，监测血常规PLT逐渐回升，11d后PLT144×109/L，HB86g/L，WBC8.03×109/L，中性比0.807(血常规变化见表1)。期间经血液科会诊，考虑免疫相关性血小板减少，建议行骨穿，患者拒绝。后免疫学回报C30.83g/L↓，C40.20g/L↓，ANA1:320，胞浆颗粒型，ds－DNA、抗nRNP/Sm抗体阳性，尿常规白细胞202个/μl，红细胞7.9个/μl，潜血(+++)，尿蛋白阴性，经风湿免疫科会诊考虑SLE;美罗培南抗感染1周后降级为替卡西林克拉维酸钾，激素每周递减，并分别于入院1周、2周时复查胸CT以及强化CT，肺内病变较入院时明显吸收，同入院前无明显变化，仍可见双肺多发粟粒样结节，呈“三均匀”征象，多次查痰结核菌涂片阴性，行支气管镜+活检，病理回报凝固性坏死伴少许干酪样坏死，抗酸染色阴性;支气管镜灌洗液结核菌PCR检测阳性，PPD强阳性，结核抗体阳性;手掌创口处脓液分支杆菌菌群鉴定为结核分枝杆菌复合群，手掌坏死组织病理回报凝固性坏死以及干酪样坏死，抗酸染色找到抗酸杆菌，符合结核病，进一步行手掌CT，回报右手及右腕感染性病变，支持腕骨结核可能性大。修正诊断:血行播散性肺结核、腱鞘结核、腕骨结核、系统性红斑狼疮、药物过敏?因不除外利福平及左氧氟沙星致血小板重度减少，故调整抗结核方案为HEZ联合AK，同时口服激素调节免疫，并坚持手掌创口处换药，患者病情好转平稳，连续监测血常规、肝肾功能、血气无明显异常，出院，随访1月，患者病情平稳，手掌创口逐渐愈合。
2.讨论
结核病是由于感染结核分枝杆菌而发生的传染性疾病，患者右手掌CT手掌及气管镜组织病理SLE患者因疾病本身致免疫缺陷、长期使用激素以及免疫抑制剂等成为结核病易感人群。既往有结核病史者可能引起结核复燃，或造成活动性结核病灶播散，有研究表明日平均激素的剂量和细胞毒药物是SLE患者发生结核感染的危险因素。但历年来鲜有报道结核病和抗结核药物与SLE等免疫疾病之间的发病关系。王琅医生曾汇总21例结核病与SLE病例进行临床分析，发现13例结核病先于SLE，提示SLE在结核基础上发病，且这些病例对结核药物反应良好，部分无结核证据的SLE病例亦对抗结核药物生效，提示SLE可能由结核诱发，故建议但凡由结核诱发SLE者加用激素治疗时应加用抗结核药物。初乃惠等医生报道结核病及异烟肼等抗结核药物可诱发结核性风湿症，如白塞病、SLE，可能是结核感染诱发机体产生针对自身抗原的特异性抗体而导致机体损害。该患者既往曾有关节疼痛、雷诺现象、脱发等症状，推断有可能免疫异常在先，病情相对稳定，但在抗结核治疗过程中急剧进展，因此不能除外与结核感染以及结核药物等诱发或加重病情有关。该患者本次就诊原因主要为重度血小板减少以及高热等，查胸CT短期内变化明显，以血播肺结核不能完全解释，但SLE可引起血小板减少、甚至肺泡出血等，且该患者经激素以及球蛋白等冲击治疗后病情缓解，亦支持SLE相关。但患者入院前20余天查血常规正常，既往无血小板降低病史，短期之内血小板重度减少，不得不注意药物因素。多种药物均可引起药源性血小板减少症，其发病机制大致分为三种:骨髓抑制性血小板减少症、免疫性血小板减少症和非免疫性血小板减少症，其中以免疫介导机制较为多见。引起血小板减少从用药时间致发病时间数小时～数月不等，停药后可恢复，必要时需加用激素、丙球等治疗。抗结核药物中引起血小板减少以利福平、喹诺酮类多见，已有多篇报道证实，也有报道乙胺丁醇致血小板减少。故该患者再次加用抗结核治疗时，避开了利福类以及喹诺酮类药物，监测血小板等未再有异常。结核病临床上以肺结核最常见，但也可侵犯肺外组织及器官，有文献报道约13%结核病为肺外结核，其中骨关节结核是主要的肺外结核之一，占所有结核病的3%～8%。上海市疾控中心曾调查研究报道上海市10个区4年间肺外结核病，占全结核比例的9.7%～11.9%，其中骨关节结核占所有肺外结核的19.9%，仅次于周围淋巴结结核。骨与关节结核好发于血运差、负重大、活动多、生长旺盛和易遭受慢性劳损的部位，以胸腰椎、髋膝关节多见，腕关节仅占全身骨结核的5%～6%，而发生于手部腱鞘的结核感染，在临床上更为少见，约占骨与关节结核的1%～5%。腱鞘结核常因结核菌血源性播散或邻近骨关节病灶蔓延所致，但因缺乏典型临床症状及体征，影像生化等检查特异性有限，常导致误诊，尤其与非结核分枝杆菌引起的慢性滑膜腱鞘炎等更难以鉴别。该患者以手掌心肿物首发，腕关节无疼痛、肿胀、功能障碍等，故发病初就诊外院，误诊为“脓肿”行手术切除，致窦道形成、开放性伤口经久不愈。后开放性伤口处反复查抗酸染色阳性，且经菌群鉴定为结核分枝杆菌，故诊断腱鞘结核成立，追溯查手关节CT发现腕关节异常，考虑腕骨结核。该患者同时有血行播散型肺结核，故临床分析，腕关节以及腱鞘病变为血行播散所致，且不除外腱鞘病变因腕关节直接侵蚀引起。
首页
