炎性肌纤维母细胞瘤(inflammatory myofibroblastic tumor，IMT)是一种临床上少见的具有一定恶性潜能的间叶源性良性肿瘤，可发生于肺、胃肠道、肝脏、腹壁或腹膜后软组织等，原发性膀胱炎性肌纤维母细胞瘤(inflammatory myofibroblastic tumor of the urinary bladder，IMTUB)临床罕见。本文回顾性分析2013年4月至2016年10月我院收治的6例IMTUB患者的临床资料，旨在提高对该病的认识并提供可参考的治疗方案。
病例报告
本组6例均为初发病例。男2例，女4例。年龄9～60岁，平均34岁。6例患者均以肉眼血尿为首发症状就诊，5例为全程无痛性肉眼血尿，1例血尿伴尿频、尿痛。4例行泌尿系超声检查，表现为不均质或低回声团块，边界清或模糊，血流信号丰富，3例示膀胱内实性占位，1例考虑膀胱炎性改变。6例行CT检查，表现为不规则软组织影，密度欠均匀，可见多发小囊变影，与周围组织分界清或模糊，偶见钙化灶，增强后呈渐进性强化，3例考虑膀胱癌，1例考虑膀胱肉瘤，1例考虑腺瘤恶变，1例示富血供占位，均未见淋巴结转移。2例MRI检查表现为类圆形长T1稍长T2信号突入膀胱，DWI弥漫受限，边界清，均考虑膀胱占位性病变。5例行膀胱镜检查并行组织活检，其中3例为类圆形宽基底肿物，1例为质硬团块状肿物并伴有出血，1例表现为鱼肉样外观肿物，表面可见毛糙坏死组织并伴出血，活检结果：2例梭形细胞肿瘤，倾向IMT，1例确诊为IMTUB，1例为梭形细胞增生，1例为黏膜慢性炎。6例肿瘤位于右侧壁2例，顶壁、前壁、顶前壁交界处及右后壁交界处各1例，大小为2.0 cm×2.5 cm～5.3 cm×5.8 cm。术前诊断5例为膀胱肿瘤，1例为脐尿管癌。
本组6例患者，2例肿瘤直径>3 cm者行膀胱部分切除术，2例肿瘤直径<3 cm者行经尿道膀胱肿瘤电切术，1例行脐尿管癌根治术，1例因肿瘤较大用膀胱镜取活检后给予放线菌素D(0.8 mg)、长春新碱(1.6 mg)、环磷酰胺(1 g)化疗1个周期。术后病理检查大体标本见肿瘤切面灰白色，或成鱼肉样改变，无坏死；镜下观察见肿瘤内大量梭形细胞，伴有多种炎性细胞浸润，肿瘤内可见较多核分裂象(图1)。免疫组化染色检查：6例间变性淋巴瘤激酶(anaplasticlymphoma kinase，ALK)、波形蛋白(Vimentin)、细胞角蛋白(cytokeratin，CK)阳性，5例平滑肌抗体(smooth antibody，SMA)阳性，4例上皮膜抗原(epithelial membrane antigen，EMA)阳性，6例Ki－67呈不同程度表达(5%～30%)，S－100与结蛋白(Desmin)均为阴性。6例病理诊断均为IMTUB。术后每3～6个月复查1次膀胱镜和泌尿系B超或MRI，1年后每6个月复查膀胱镜和全腹部CT检查。1例失访，余5例随访6～42个月，平均27个月，未见肿瘤复发、转移。
图1膀胱炎性肌纤维母细胞瘤病理图片(HE ×200)
讨论
IMTUB临床罕见，由Roth于1980年首先报道。2016版WHO膀胱肿瘤新分类中，IMTUB被定义为一种纤维母细胞和肌纤维母细胞来源的膀胱间叶性肿瘤，大多为良性，但具有一定恶性潜能，可发生肿瘤的浸润及转移。国外有文献报道男女发病比例1.33∶1.00，发病年龄为7 d～88岁，国内发病情况与国外基本相近，发生部位多为膀胱侧壁、顶壁，三角区少见。本组患者平均年龄34岁，好发部位与上述相同。本组的男女发病比例为1∶2，与上述数据稍有差异，可能是由于样本量少。IMTUB的病因和发病机制考虑有以下几个方面：①慢性感染，病灶中分离出分枝杆菌、棒状杆菌、人类疱疹病毒、人乳头状瘤病毒等微生物被认为是重要的致病因素。②与膀胱受到创伤、类固醇药物应用及TVT术等手术史有关。③遗传因素，研究结果证明IMTUB的发生可能与p53、鼠双微体2、白细胞介素－6、人类疱疹病毒8、CyclinD1的过度表达有关，另有研究发现染色体2p23的基因突变使ALK大量表达，导致IMTUB。④梗阻因素，有学者认为尿潴留患者膀胱中尿液积聚、浓缩，延长了膀胱黏膜与尿液中有毒物质的接触时间，与老年人膀胱肿瘤的发生和复发相关。总之，IMTUB的病因及发生机制目前尚存争议，可能是多种因素共同作用所致。
IMTUB起病较隐匿，患者多以间歇性或持续性全程无痛性肉眼血尿为首发症状就诊，部分患者因下尿路刺激症状或下腹痛就诊，老年患者可因排尿困难或尿痛等就诊，极少数患者有发热、乏力等全身症状，本组5例表现为全程无痛性肉眼血尿，1例出现血尿伴尿频、尿痛，无全身症状表现。IMTUB超声检查常为低回声实性团块，可伴血流信号；CT检查表现为类圆形或分叶状低密度软组织影，内可见坏死区，部分有钙化灶，局部膀胱壁增厚，罕见浸润及转移征象，增强扫描可见动脉期轻、中度强化，延迟期强化达到高峰，即呈现"快进慢出"征象，为IMTUB的特征性表现，这有助于与膀胱尿路上皮癌等恶性肿瘤的鉴别；MRI检查表现为类圆形长T1长T2或等T2信号凸入膀胱，DWI常明显弥散受限，界限较清，增强后病变明显强化。本组6例行CT检查多考虑恶性肿瘤，3例行超声及2例行MRI检查只提示膀胱占位性病变，1例行超声检查考虑炎性病变，可见该病极易误诊，如不了解影像学典型特征，极易与膀胱尿路上皮癌、横纹肌肉瘤、平滑肌肉瘤、梭形细胞肉瘤等混淆。如CT检查有"快进慢出"表现，应高度考虑IMTUB。术前膀胱镜检查最有助于诊断并方便取组织活检，镜下见肿物呈菜花样、类圆形宽基底或呈团块状，表面可见毛糙坏死组织，部分伴出血，活检可对IMTUB作初步诊断。
病理检查是诊断IMTUB的金标准。组织学上IMTUB存在3种结构：黏液样背景内疏松的星状细胞伴炎性细胞浸润、束状排列的梭形细胞和散在的富于细胞的胶原化区域，肿瘤切面多呈灰白色，少数为鱼肉样改变，坏死罕见，镜下可见大量梭形细胞，伴有多种炎性细胞浸润，肿瘤内可见较多核分裂象，但异常核分裂象少见。免疫组化染色检查的意义在于证实IMTUB的免疫表型并帮助鉴别，可有ALK(65.0%)、Vimentin(98.3%)、SMA(71.9%)、CK(75.3%)、Desmin(48.3%)阳性，而S－100等则为阴性。本组患者中ALK、Vimentin、SMA、CK阳性表达率分别为100.0%(6/6)、100.0%(6/6)、83.3%(5/6)、100.0%(6/6)，为最佳诊断指标，其中ALK不表达于恶性梭形细胞瘤，成为鉴别两者的特异性指标。本组中EMA阳性表达率为66.7%(4/6)，可对诊断提供帮助；Ki－67不同程度表达(5%～30%)，其表达量越高往往提示肿瘤有较高恶性倾向；S－100和Desmin都为阴性。
目前国内外公认的首选治疗方案为手术切除，Teoh等系统性回顾了120例IMTUB患者的临床资料，60.8%的患者行经尿道膀胱肿瘤电切术(其中23.3%的患者行二次电切或者膀胱部分切除术，1.4%的患者再次行根治性膀胱切除术)，29.2%的患者行膀胱部分切除术，9.2%的患者行根治性膀胱切除术，由此可见电切手术虽然微创，但是术后患者易因复发或其他原因而再次手术。而行膀胱部分切除术的患者却少有再次手术者，从早期该病患者多数行部分切除术的疗效也证实了这一点。故膀胱部分切除术仍为首选术式，其次为经尿道膀胱肿瘤电切术，手术方式的选择应遵循个体化原则。术后膀胱灌注治疗目前仍存争议，需更多研究加以证明。有研究者提出抗感染治疗即可达到缩小肿瘤甚至达到治愈目的，也有文献报道应用ALK抑制剂治疗IMT取得较好效果。本组2例肿瘤>3 cm者行膀胱部分切除术，2例<3 cm者行经尿道膀胱肿瘤电切术，1例被误诊为脐尿管癌而行脐尿管癌根治术，1例因肿瘤较大化疗1个周期后失访。IMTUB大多预后良好，但仍有复发可能，转移病例罕见。本组5例手术患者随访6～42个月，平均27个月，均未见肿瘤复发、转移。
随着腹腔镜等微创技术的应用，我们认为对于肿瘤>5 cm者可先行化疗或者ALK抑制剂治疗，肿瘤缩小后再行腹腔镜下膀胱部分切除术或者根治术，肿瘤≤3 cm者行经尿道肿瘤电切术，介于两者之间行膀胱部分切除术，术前术后充分的抗感染治疗有较大帮助，但不推荐术后常规灌注治疗。介入血管栓塞治疗尚未见报道，对于大肿瘤及不能耐受手术的老年患者是可选择的方案。由于IMTUB仍有复发及转移的可能性，术后需定期复诊，建议术后第1年每3～6个月复查膀胱镜及泌尿系B超或下腹部CT，此后2年每6个月复查膀胱镜1次，对于无条件者至少每6个月复查泌尿系超声1次。
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