下颌后牙垂直骨量严重不足植入人工骨粉延期种植诊疗分析
种植修复已经成为牙缺失修复的主要方法，但植入骨内的种植体需要足够骨硬组织支持。下颌后牙牙缺失区由于牙周病等各种原因导致牙槽骨垂直骨量不足而影响牙种植。
通常垂直骨量不足一般应用Onlay植骨，但是Onlay骨移植也存在移植骨块吸收比较多，同时也有移植骨与植骨术区基骨愈合欠佳的缺点，且需要开辟一个取骨区，造成一个新创伤区，患者痛苦大，难接受。
在下颌后牙垂直骨量严重不足时如何减少患者的痛苦并简化手术使种植区骨量能满足种植的要求是广大口腔医务工作者的追求。本文报道1例下颌骨垂直骨量严重不足，直接采用人工骨粉植入延期种植1例，获得了良好的临床效果。
1.临床资料
患者，女，54岁。因46、47牙反复疼痛1年，要求拔除行种植修复。自述1年前发现左下后牙疼痛，曾自行口服抗生素后好转，这种情况反复持续1年，曾辗转当地几家医院要求种植修复，但医师都因骨量不足建议行可摘局部义齿修复，后来我院就诊。
专科检查：见口腔卫生差，全口牙牙周病，牙结石II°，左下牙龈红肿，探局部出血，46，47牙根分叉处暴露，叩（++），II°松动；既往史：无心脏病，糖尿病高血压等全身系统性疾病，无烟酒嗜好，无药物过敏史；无夜磨牙及颞下颌关节症状无血液系统疾病。
拔牙术前全景及三维CT（图1，2，7），从三维CT测量后可见46位点根尖周骨平面呈凹陷状，颊舌径宽约11.8mm，凹陷的窝底最低处距下颌神经管约3.9mm（图2），凹陷最低处距颊舌径最高点连线约2.5mm（图3，4）；47位点根尖周骨平面呈凹陷状，颊舌径宽约12.5mm，凹陷的窝底最低处距下颌神经管约1.2mm，凹陷最低处距颊舌径最高点连线约4mm（图5，6）；拔除46，47牙，彻底清除炎性肉芽组织后，3%双氧水及生理盐水反复冲洗创口，并缝合创面，术后1个月，X线颌全景片提示46，47牙位点牙槽骨严重吸收，垂直骨量严重不足，牙槽嵴顶离下颌神经管非常近（如图8），于2012年10月21日在局麻下切开牙龈组织，在牙槽嵴顶处凹陷面用先锋钻钻洞多个，造成骨面创伤，可见有血从骨面渗出，在牙槽嵴顶部植入bicon骨粉，覆盖海奥口腔修复膜，完成植骨手术（如图9）。
6个月后复诊，全景片显示在46，7牙位点的牙槽嵴顶部已经明显成骨，46、47种植位点牙槽嵴顶距下颌神经管距离约9-10mm。于2013年4月27在46，47牙缺失区位点植入5×6mm2BICON种植体2颗，种植体颈部平齐骨平面（图10），术后常规医嘱，连续3d复诊局部冲洗上药，口服抗生素阿莫西林及甲硝唑7d，复方氯己定含漱7d，1周拆线，于2013年7月22日完成最后的种植修复（图11），修复后能行使良好的咀嚼功能，完成种植修复后5个月（图12）患者复诊，义齿修复后种植体无松动及脱落，牙龈形态饱满；X线片检查种植区周围无阴影，能行使很好咀嚼功能。
2.讨论
骨内牙种植体需要充足的骨量来支持种植体，进一步形成骨结合，但牙槽嵴骨量不足直接影响种植的成功，对于牙槽嵴严重吸收，特别是对于垂直剩余骨量无法保证种植体的完全植入时，或完全植入会导致损伤下牙槽神经时，对于这种病例目前国内外学者采用上置法植骨，也就是Onlay植骨，其主要是指将块状骨移植于牙槽骨的表面，从而增加牙槽骨的高度及宽度；一般Onlay植骨临床上采用颏部、下颌升支和外斜线作为供骨区，其中颏部取骨又更常采用，因其手术术野清晰、供骨量大、没有重要的血管，选择此区既可以获得一定厚度的骨密质，又可以获得较厚的骨质，但颏部取骨常有神经损伤导致下唇麻木、下颌切牙感觉异常，颏部塌陷等取骨区常见并发症等报道。且Onlay植骨术式需要开辟新的取骨区，患者难以接受，手术创伤大，时间长，医生手术难度加大，更要求医生有一定的经验，且需要一些辅助设备及器械，如：超声骨刀、取骨钻等。
而本文报道的该例患者先期拔牙，拔牙后1个月再来植骨，第一是考虑1个月后拔牙创无炎症；第二是考虑拔牙位点软组织已形成，可以为受植骨手术区提供足够的软组织以帮助保护受植骨创面；第三是考虑受植骨区的愈合期可以与拔牙创的愈合期同步愈合，这样就可以缩短种植修复的时间。术中采用先锋钻在牙槽窝钻孔造成骨面渗血是为受植骨面提供更多的成骨细胞来源；直接采用植入人工骨粉、覆盖口腔修复膜后6个月，也可获的良好的临床成骨效果，我们用骨粉植入受植区并覆盖生物膜以保证受植区成骨空间，使46、47种植位点成骨后牙槽嵴顶距下颌神经管距离约9-10mm，（该患者46、47位点植入两颗6mm长度种植体，并可见种植体底距下颌神经管仍有约3-4mm距离），取得良好效果，患者术前46、47位点处颊舌径最高点连线分别距神经管距离约6.4mm（3.9mm±2.5mm）、5.2mm（1.2mm±4mm），植骨术后比原有的骨平面高出明显，其上置成骨骨量增加明显的原因有待进一步考究。通过该病例，采用植入人工骨粉、盖口腔修复膜的方法简单，实用，避免了因取自体骨给患者带来的恐惧和术后疼痛、肿胀等术后并发症，且费用较便宜。然而远期效果还需进一步观察。
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