一例腰椎翻修术后并发马尾神经疝及假性硬脊膜囊肿...

一例腰椎翻修术后并发马尾神经疝及假性硬脊膜囊肿病例分析

假性硬脊膜囊肿是腰椎减压术后一种少见并发症，同时合并马尾神经疝更罕见。其早期症状体征不典型，并缺乏有效影像学检查手段，易漏诊、误诊，如嵌顿的马尾神经未及时松解、减压，可导致其永久性功能丧失。2015年7月我们收治1例腰椎翻修术后合并马尾神经疝及假性硬脊膜囊肿患者，现总结其诊断、治疗经验，报告如下。

病例介绍

患者男，40岁。因腰椎间盘突出症于外院行腰椎后路椎间融合术，术后10d左下肢疼痛复发，腰椎MRI检查发现L4右侧椎弓根植钉不当，遂行翻修手术调整L4钉道。翻修术后3个月出现左下肢疼痛复发伴切口疼痛不适，转入我院。检查：原手术部位外观无明显异常，局部无压痛，叩痛阳性，左下肢直腿抬高试验阳性。MRI检查示手术部位有一边界清晰、呈长T1长T2信号的团状物。经保守治疗无效，左下肢疼痛进行性加重。全麻下沿原手术入路行囊肿切除加椎管探查减压术。术中将囊肿壁完整切除后，发现通向假性囊肿的硬脊膜破口以及疝出的受压、红肿的马尾神经根。扩大硬脊膜破口，将疝出的马尾神经完全还纳入硬膜囊内，并修补破口。术后20d左下肢疼痛明显减轻。术后3个月患者左下肢疼痛症状完全消失，恢复正常生活。随访1年，患者自诉无任何不适，MRI显示手术部位积液区明显缩小，且无假性硬脊膜囊肿复发。见图1。

讨论

MRI联合磁共振脊髓造影明确硬膜外假性囊肿与硬膜下的交通点，因此硬脊膜假性囊肿诊断较简单。但常规MRI很难提供马尾神经至硬脊膜破裂处疝出的直接影像学证据，故马尾神经疝的早期诊断较困难。一次成功的腰椎间盘手术后再次出现根性症状或马尾神经综合征时，应首先考虑术后椎管内血肿及原位或邻近节段椎间盘突出复发可能。这些都可通过MRI予以鉴别，当排除这些因素后尤其在合并脑脊液漏情况下，应高度怀疑马尾神经疝可能。

马尾神经疝由于神经根持续受到卡压，早期可仅有神经根受压、水肿，此时若能及时手术减压，马尾神经功能大多能恢复。若治疗不及时，马尾神经长期受压，局部瘢痕形成与硬膜粘连，会发生变性甚至坏死。此时再行手术松解、减压，不仅手术操作难度大，马尾神经发生医源性损伤风险较高，而且效果往往不佳，甚至可导致永久性马尾神经功能丧失或遗留顽固性下肢痛。因此我们主张一旦高度怀疑腰椎减压术后马尾神经疝可能时，应尽早手术探查，争取早期松解、减压，尽可能早期解除马尾神经压迫，阻止神经根进一步变性、坏死，并通过仔细修补硬膜囊来预防马尾神经疝及假性囊肿的复发。本例患者入院前延误诊断，经保守治疗失败，且根性症状进行性加重，故需要积极手术。术后3个月患者根性症状完全消失，表明早期诊断、早期探查减压是治疗马尾神经疝的关键。