病例[1]：患者，女，70岁，因呼吸困难9小时，昏迷1. 5小时。患者于上午10时左右无明显诱因下出现呼吸困难、深快，当时无发热、咳嗽、腹泻、呕吐，曾在外院就诊，按“心力衰竭”予利尿、平喘治疗，但无好转；于18时许出现呼吸变浅慢，神志不清，呼之不应，但全身无发绀，送我院急诊，测血压为65/40mmHg，瞳孔光反射迟钝，无病理征，以昏迷并休克收入院。以往有高血压史5年余，不规则治疗，具体用药不详；患者上月查出有脑梗死，并同时发现了糖尿病，治疗约10天好转出院。
出院后在外院予二甲双胍肠溶片治疗，1500mg/d，未监测血糖。入院前3天有纳差、乏力现象，无腹泻、呕吐，未就诊。入院时查体：体温36°C，呼吸36次/分，心率106次/分，血压70/ 42mmHg，昏迷，呼吸浅促，全身无发绀，两肺呼吸音粗，偶闻少许湿性啰音，心律齐，无杂音，肝脾肋下未触及，下肢无浮肿，病理征未引出。入院后即予面罩高流量给氧、多巴胺升压，急查动脉血气分析示：pH 6.856，PaCO215.9mmHg，PaO2162.9mmHg，HCO3 -2.9mmol/L，BE -26.5mmol/L，乳酸 25.3mmol/L, 血糖14.7mmol/L，血酮体阴性；血常规：白细胞52×109/L，中性粒细胞40.6×109/L，血红蛋白110g/L，血小板318×109/L；肾功能：尿素氮26. 7mmol/L，肌酐 333μmol/L，尿酸1034μmol/L。结合病史，考虑诊断：①2型糖尿病合并乳酸酸中毒昏迷并休克；②肺部感染。
即予补液、快速补碱、呼吸机辅助呼吸、胰岛素降血糖、血管活性药升压，以及积极抗感染、保护脑细胞功能、肾功能、补充能量等抢救措施，12小时补液3500ml，补充5%碳酸氢钠溶液1000ml。于次日7点，复查pH为7.18，PaO2123mmHg，PaCO2 28mmHg，BE -22.5mmol/L，乳酸12mmol/L，血压在升压药作用下维持90〜130/60〜70mmHg，无尿，予呋塞米利尿，血糖在小剂量胰岛素作用下维持在7〜12mmol/L，病人神志转模糊，继续少量补碱及以上其他治疗，至16日复查pH7.462，BE-1.7mmol/L，乳酸4.5mmol/L， 尿素氮18.7mmol/L，肌酐223μmol/L,尿酸665μmol/L，白细胞渐下降，病人神志完全转清，病情好转稳定，停用呼吸机，并停止补碱；血压渐恢复，逐渐减少升压药用量至停用，血压维持稳定110〜140/65〜80mmHg，继续住院2周，好转出院。
病例分析
糖尿病乳酸酸中毒是糖尿病的一种较少见的急性并发症，因其发病率较低，症状及体征隐匿，容易被漏诊，特别是老年人合并有心、脑、肾血管病变者，易发展为休克及多器官功能障碍综合征[2]。2016年11月18日，因其因其有较高的乳酸酸中毒发生率，食品药品监管总局（CFDA）在其官网上发布了对苯乙双胍停止生产销售的通知。虽然二甲双胍比起苯乙双胍安全的多，但还是会有个别的引起乳酸酸中毒的案例发生。
乳酸酸中毒常见诱因
①不合理地使用双胍类药物。由于双胍类药物可抑制糖异生，促进糖酵解，并抑制肝细胞线粒体膜的质子转运，抑制丙酮酸氧化成乙酰辅酶A，使乳酸生成增多，门静脉血流减少，肝脏摄取乳酸减少，致乳酸酸中毒[3]；
②糖尿病并发酮症酸中毒、感染、休克等；
③合并心、肺、肝、肾功能异常；
④酗酒、一氧化碳中毒及水杨酸、儿茶酚胺等药物过量使用[4]。
乳酸酸中毒的诊断
①乳酸酸中毒患者往往有明确的糖尿病病史及发病诱因，临床表现主要为突发疼痛不适、呕吐、意识改变、过度通气、低血压和循环衰竭等[5]。
②乳酸酸中毒时疼痛可急可缓，可伴有腹胀、腹部压痛，但反跳痛不明显，疼痛多呈弥漫性，位置不固定，甚至可出现在四肢等部位，且绝大多数表现为肌肉酸痛[6]。
③相关实验室检查提示酸中毒、高乳酸血症、血钾及血磷升高。当阴离子间隙＞18mmol/L或血p H＜7.30、碳酸氢根＞5 mmol/L即可诊断[7]。
乳酸酸中毒的治疗要点：
①早期给氧，严重者予呼吸机辅助呼吸，因机械通气通过提高动脉氧分压，可在一定程度上改善周围组织的氧供，减少乳酸的产生，加速乳酸的代谢[8]。
②补碱：当血pH<7.0时，生存率极低，且会加重休克时微循环障碍及组织缺氧，影响心血管功能，降低扩容、和血管活性药物的效应，但补碱不宜过多过快，否则可加重缺氧及颅内酸中毒[9]。
③充分补充液体及能量，使用小剂量胰岛素控制血糖，避免血糖过高或过低，减少乳酸生成。补液量一般在第一个24小时达4000〜5000ml，严重者达6000〜8000ml，可用0.9%氯化钠注射液、葡萄糖注射液、血浆等，可部分口服补液。④积极去除诱因，维持循环功能及电解质平衡。
参考文献
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[2] 黎磊石，季大玺． 连续性血液净化［M］． 南京: 东南大学出版社，2004． 213．
[3] 马满玲, 郭美华, 刘世萍, 等.二甲双胍不良反应文献分析[J]．药品评价，2013,10(2) : 22-25，29．
[4] Salpeter SR, Greyber E, Pasternak GA, et al. Risk of fatal and nonfatal lactic acidosis with metformin use in type 2 diabetes mellitus[J]. Cochrane Database Syst Rev, 2010,4: CD002967．
[5] Seidowsky A, Nseir S, Houdret N, et al. Metformin-associated lactic acidosis: a prognostic and the rapeuticstudy[J]. Crit care med, 2009, 37(7) : 2191-2196．
[6] Yang PW, Lin KH, Lo SH, et al. Successful treatment of severe lactic acidosis caused by a suicide attempt with a metformin overdose[J]. Kaohsiung J Med Sci，2009,25(2):93-97．
[7] 雷闽湘, 张巾超. 内分泌学[M]. 北京: 人民卫生出版社, 2006: 1535．
[8] 伍军伟, 何雪明, 王福诩, 等.1例糖尿病乳酸酸中毒合并休克患者的救治体会[J]. 当代医学,2009,15(4):73．
[9]张淑芹,马立新. 糖尿病乳酸酸中毒20例救治护理体会[J]. 临床急诊杂志,2014,(09):552-553.
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