一例右上腹痛1周，病灶活检示“豆袋细胞”病例分析

患者男，15岁，之前身体健康，近日出现发热、恶心、右上腹疼痛，并持续1周。检查发现，该患者血小板和白细胞均减少。

图1  全身PET-CT

磁共振和CT扫描显示肺、肾和肝脏存在多个强化病变；PET-CT显像骨髓、下颌骨、肩胛骨、肋骨、骨盆、肝脏、肺和肾脏病灶摄取增高（图1A）；乳酸脱氢酶、碱性磷酸酶水平、谷草转氨酶、直接胆红素、甘油三酯、铁蛋白和D-二聚体水平均升高；纤维蛋白原水平低；甲型、乙型和丙型肝炎病毒、Epstein Barr病毒、球孢子菌病、巨细胞病毒、人类免疫缺陷病毒检测结果均为阴性；呼吸道病毒、半乳甘露聚糖酶免疫测定、血培养以及细菌、分枝杆菌、真菌培养均为阴性。

图2 皮肤红疹、斑块

入院1周，患者的背部、手臂、肩部、胸部、上唇和腹部出现多个无症状、圆形、粉红色的丘疹和0.5~1.5 cm的斑块（图2）。胸部斑块活检显示，浅表和深部血管周和神经有淋巴样细胞和组织浸润，延伸至皮下组织，空泡型界面改变（图3A）。组织细胞呈现噬血现象，称之为“豆袋细胞”（图3B）。碘酸–希夫–淀粉酶、高二氏乌洛托品硝酸银染色、革兰和Fite染色均阴性。

图3  左上胸病灶活检

骨髓活检示增生减低，分散成群的组织细胞，间质T细胞增生，铁贮存减少，伴轻度网状纤维增生；肝活检示Kupffer细胞。

根据上述所有检查信息，您认为该患者最可能的诊断是什么？（诊断正确或分析思路清晰、有理有据者将酌情给予积分奖励）

综合上述信息，该患者被确诊为噬血细胞性淋巴组织细胞增生症（HLH）。根据HLH-94治疗协议，该患者开始接受地塞米松和依托泊苷治疗。额外的血液检测显示，可溶性白细胞介素（IL）- 2受体（SIL-2R）和新喋呤水平升高，进一步支持了HLH的诊断。3个月后再次行PET-CT，结果显示肺、骨和肝脏病灶恢复。

根据国际组织细胞协会所制定的HLH-2004方案，诊断HLH必符合下述8条中的5条： 

•  发热，超过38.5°C；

•  肝脾肿大；

•  二系以上外周血细胞减少（Hb＜90 g/L，PLT＜100×10⁹/L，ANC＜1.0×10⁹/L）；

•  高甘油三酯血症（空腹≥3.0 mmol/L或≥265 mg/dl）和（或）低纤维蛋白原血症（≤1.5 g/L）；

•  骨髓、脾脏或淋巴结中可见嗜血细胞但无恶性表现；

•  血NK细胞活性减低或缺乏；

•  血清铁蛋白≥500 μg/L；

•  可溶性CD25（即可溶性IL-2受体）≥2400 U/ml。

治疗主要包括系统性糖皮质激素，依托泊苷，环孢素，静脉注射免疫球蛋白，甲氨蝶呤和环磷酰胺。

皮肤检查结果不是HLH诊断标准之一，但本病例表明如果已经明确了嗜血现象，皮肤活检可能也将有助于诊断。约6~65%的HLH患者存在皮肤表现，并且会有所不同。文中患者表现为分散型浅表红斑样丘疹或斑块，之前尚未有过报道。骨髓和肝脏活检表现出HLH的组织病理学特征。