患者58岁，为一卡车司机，经过一天长途行车后住进一家旅馆。在床上休息时，他突然感觉到剧烈的疼痛，并且很快传到前胸。就像要死掉一样。他以前从来没有过这种情况。到医院急诊室之后，症状也并没有减轻，胸痛仍然十分严重。既往有轻微的高血压病史，并服用高血压药物。脉搏为90次/分，血压为150/90mmHg。体格检查、胸部X光、血液检测包括肌钙蛋白都没有明显问题。图1也没有任何关于急性冠脉综合征（ACS）的表现。
下一步怎么做？
1、考虑病情稳定、疼痛改善（不严重发作时）、胸片正常、肌钙蛋白阴性，次晨行负荷试验。
2、急行胸部CT血管造影（或心脏磁共振或经食管超声心动）排查主动脉夹层。
讨论
进行胸部CT血管造影（或心脏MR或TEE），立即寻找主动脉夹层。
当时治疗小组没有对病人进行任何治疗措施。因为他们通过胸部疼痛改善（与发作时相比显著降低）；心电图也没有任何ACS的迹象；肌钙蛋白阴性；胸部X线也没有明显的纵膈增宽判断，病人病情稳定。于是在第二天早上安排了负荷试验。患者8小时后coded而且无法复苏了。尸检结果显示，急性近端主动脉夹层破裂。
一般情况下，卡车司机都是很坚强的，不会因为小的不适来就诊，特别是在运输途中。这意味着这个病人表达的意思是“医生，我胸部的疼痛非常严重，希望你能治好我”。因此，在找到病因之前，医生不应该离开病人。心电图上没有ACS的表现应该让接诊医生惊讶的认为“我们可能遇到了一个主动脉夹层的病人”，而不是感到安心。在主动脉夹层近端，如果夹层的外层凸出来，那么纵膈会扩大。但如果是内层受压外层没有突出，就不会表现出纵膈扩大。在近端主动脉夹层发病时出现胸痛症状是具有灾难性的，因为它不像ACS那样疼痛逐渐增强。因此，疼痛比发作时减轻并不意味着病情的好转，因为这就是主动脉夹层的发病特点。
有时候一个不起眼的心电图反而更可怕。
病例来源：Kyuhyun Wang,MD.A Normal ECG That Should Have Been Frightening.Medscape.January 11,2013
首页
