原始神经外胚层肿瘤（primitive neuroectodermal tumor，PNET）是一种起源于神经外胚层，由原始未分化的小圆形细胞组成的恶性肿瘤，1973年Hart和Earle首先报道，根据发病部位不同，分为外周PNET和中枢PNET。后者根据2000年WHO分类分为髓母细胞瘤和大脑PNET（supertentorial primitive neuroectodermal tumor，sPNET）和脊髓PNET。其中中枢PNET以幕下的髓母细胞瘤多见，幕上的sPNET少见。目前主要的治疗方法为手术辅以放化疗。徐州市中心医院神经外科于2015年3月收治一例sPNET患者，现结合文献复习报道如下。
患者
男性，4岁，因"行走不稳伴恶心呕吐1月余"入院。入院查体：神志清楚，言语流利，视力粗侧正常，右侧视野同向偏盲。双瞳孔等大等圆，直径3 mm，对光反应灵敏，眼球各方向活动充分，额纹对称，闭目有力，口角无偏斜，咽反射灵敏，伸舌居中，颈软。四肢肌张力正常，无不自主运动，四肢肌力5级，四肢腱反射正常，双侧Babinski征阴性，闭目难立征阳性。辅助检查：颅脑CT示左侧枕顶叶见巨大半弧形低密度影，边缘清晰，可见钙化灶。周围见斑片状低密度影，左侧脑室受压，脑干变形，中线结构右移（图1A）。脑电图示中度异常脑电图。入院诊断为左侧顶枕区占位。患者入院后行头颅MR及MR增强检查，结果显示：左侧枕顶区囊性占位，增强局部强化明显（图1B，图1C，图1D，图1E）。
图1患者术前影像学检查结果
术前检查：血红蛋白（HGB）123 g/L，血型B型、RH阳性，凝血酶原时间11.4 s，活化部分凝血活酶时间23.9 s，血小板294×109/L，肝功：谷草转氨酶9.0 U/L；谷丙转氨酶24 U/L；总胆红素7.6 μmol/L；直接胆红素l2.6 μmol/L；白蛋白45.1 g/L；球蛋白17 g/L。肾功：尿素氮4.02 mmol/L，肌酐36.3 μmol/L，行术前准备后行左侧顶枕区肿瘤切除术。
术中取右侧卧位，标记左顶枕部马蹄形长15 cm切口，术中见脑组织压力高，局部膨出，皮层电凝灼烧造瘘，予脑穿刺约0.5 cm，见草绿色液体涌出，棉片堵住瘘口缓慢吸除部分囊液，进入瘤腔。肿瘤为灰红色，质韧，血供丰富，肿瘤边界不清，内侧基底部直至大脑镰，前内侧界侵及侧脑室后角，下界至小脑幕。肉眼全切肿瘤，肿瘤标本送病理，冲洗止血后术野创面铺速即纱，无明显渗血，予瘤体明胶注入瘤腔后生理盐水注满硬膜下腔，缝合硬膜。缝合期间患儿心率逐渐变快（140次/min左右），脑膨出明显，不排除远隔部位血肿可能，紧急缝合皮肤，硬膜外置引流管，球囊辅助呼吸下行头颅CT复查。结果示双侧额叶血肿，占位效应明显（图2A）。送患者至手术室行开颅血肿清除术。
全麻后取仰卧位，行双侧冠状切口，游离双侧骨瓣，见双侧额部硬膜外血肿，量约100 mL，悬吊硬膜后予清除血肿。上矢状窦被血肿压迫与骨桥分离，予2块明胶海绵覆盖矢状窦，矢状窦旁用丝线跨骨桥悬吊，见硬膜蓝染，剪开双侧硬膜见硬膜下血肿约50 mL。清除后局部出血电凝灼烧。检查无活动性出血，颅压不高，严密缝合硬脑膜，还纳骨瓣，逐层缝合。手术顺利，术中输血625 mL。术后双侧瞳孔等大等圆，直径1.5 mm，带气管插管回监护室进一步治疗。
术后患儿血常规复查HGB 69 g/L，输悬浮红细胞1 U，血常规复查HGB 92 g/L。患者术后凝血功能检查凝血酶原时间及活化部分凝血活酶时间正常，纤维蛋白（原）降解产物稍高（22.24 mg/L），予监护、补液支持、止血、神经营养等对症治疗。患儿神志转清，能懂语意，遵嘱动作，发声障碍，无明显呛咳，头部伤口拆线后予出院。术后头颅CT复查，肿瘤切除满意，双侧硬膜下积液（图2B）。术后病理结果示PNET（WHO Ⅳ级），进一步病理学免疫组化检查，示胶质纤维酸性蛋白（GFAP）+（图2C），S100+，波形纤维蛋白（VIM）+，Ki67+，CD99+。
图2患者术后影像学及病理检查结果
讨论
sPNET是一组恶性程度极高的罕见胚胎性肿瘤，由未分化或分化能力差的神经上皮构成，被定义为WHO Ⅳ级，呈浸润性生长。该肿瘤在临床症状上不典型，与发生部位有关，往往因颅高压前来就诊。大多数胚胎源性的肿瘤易于发生钙化，sPNET也有类似的特点。与其他肿瘤相比，该肿瘤在MR上T1信号相对低，T2信号较高，强化明显。肿瘤生长迅速，内部常伴有囊变及坏死。虽然肿瘤恶性程度高，但肿瘤周边往往与脑组织分界清楚，瘤周水肿较轻。
sPNET临床症状不典型，影像学上无明显特异性，其诊断主要靠术后病理检查，免疫组化上染色CD99蛋白、NSE蛋白、VIM蛋白、CK蛋白和NF蛋白可呈阳性，至少有其中2项以上神经源性标记阳性，以CD99蛋白表达阳性尤为重要。本病例为后顶枕部囊性占位，瘤结节增强明显，术后病理活检VIM +，Ki67+，CD99+，确诊sPNET。
该肿瘤囊性变明显，术中脑穿刺后有黄绿色液体涌出，予棉片堵住瘘口，缓慢释放囊液，术后仍出现了远隔血肿。术后出现血肿常见的原因有：（1）年龄偏大或有多年高血压病史；（2）存在影响血液凝固的因素；（3）切除肿瘤过程中颅内压波动巨大；（4）术中止血不佳；（5）切除深部肿瘤常用脑板抬起脑叶（如额叶、颞叶等），而脑板压迫会影响局部脑循环；（6）关颅时血压未达到术前平均水平。
儿童额颞部位的硬脑膜与颅骨内板粘连疏松，容易剥离，而枕部的硬脑膜与颅骨内板粘连较紧，不易剥离，另外仰卧位时，由于重力作用，枕部脑组织有颅骨支撑，不易塌陷，而额颞顶区脑组织无颅骨托扶容易塌陷。这些事实说明颅内压的急剧下降可能是导致远隔部位血肿的重要原因之一。本病例考虑更多的与切除肿瘤过程中颅内压波动大有关，理由包括：（1）肿瘤占位效应巨大，解除后移位脑组织回位，造成相对负压，硬膜与颅骨内面剥离出血；（2）肿瘤囊性变明显，较实质肿瘤减压速度快；（3）儿童颅骨内面与脑膜结合不紧密，容易剥离。
为避免此类血肿的发生，术前及术中头部位置应固定合适，避免影响颈部静脉的回流；术中维持一定的颅内压，严密监测生命体征情况，避免大的血压波动；手术结束前术区用生理盐水灌注，引流管回病房后开放，抬高10~15 cm缓慢引流；术后保持呼吸道通畅，防止惊厥躁动和癫痫的发生；术后24 h内避免大剂量脱水，且大的占位性病变切除术后，常规6 h内复查头颅CT观察颅内病情。本病例术中心率逐渐变快，脑膨出明显，这两点预示着远隔部位血肿形成的可能，经急诊CT后行血肿清除，效果满意。
sPNET远期预后差，存活期平均为12~18个月，目前治疗方法主要以综合治疗为主，根据患者年龄及有无转移选择术后放疗化疗组合方式。
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