一例儿童原发性骨髓纤维化累及颌骨病例分析

骨髓纤维化是一种骨髓增生性疾病，分为原发性和继发性两类。原发性骨髓纤维化（primary myelofibrosis, PMF）是一种原因不明的造血干细胞异常所致的骨髓增生性肿瘤，其病变包括骨髓巨核细胞和粒细胞系增殖、纤维组织增生及髓外造血，常导致贫血及肝脾肿大。PMF多发生于老年人群，儿童罕见。有学者对642例PMF患者进行研究，发现平均发病年龄为53岁（14~85岁），而目前关于儿童PMF的报告仅十余例，涉及影像学表现者仅3例，累及颌骨者未见报告。PMF成年患者累及颌骨者亦鲜见报告。本院接诊1例儿童PMF累及颌骨及其他骨骼的病例，现报道如下。

1．病例资料：

患者，男性，10岁，1年来常牙痛，有时伴颌面部肿痛。患者7岁后发现恒牙萌出缓慢甚至未萌。

（1）既往病史：

患者3岁时查体见白细胞为28×10⁹/L，嗜酸性粒细胞及中性粒细胞增多，行糖皮质激素治疗后白细胞降至12×10⁹/L。5岁时发现肝脾肿大及腹部皮肤褐色粟粒样皮疹。1年前于中国医学科学院血液病医院诊断为PMF，确诊后曾多次输血缓解症状。

（2）临床检查：

患者贫血面容、身体发育迟缓。下颌多颗恒牙部分萌出，松动，牙龈略红肿。双侧颈部、腋窝、腹部、腹股沟皮肤褶皱增多（图1）。肝肋下5 cm，脾肋下4 cm。

图1患者皮肤可见褶皱A：颈部；B：腹部

（3）实验室检查：

红细胞2.74×10¹²/L，白细胞35.56×10⁹/L，血小板111×10⁹个/L，血红蛋白78 g/L，网织红细胞比例0.27。乳酸脱氢酶320.00 U/L。骨髓穿刺示干抽，涂片见粒、红细胞系增生，巨核细胞系增生减低，嗜酸细胞增多，外周血可见幼稚粒细胞。骨髓活检示纤维组织广泛增生，网状纤维染色为+++，造血细胞明显增多。染色体核型46，XY。免疫组化（CD41）示单元核小巨核细胞10个，全片巨核11个。融合基因JAK2V617F阴性，融合基因BCR-ABL190、BCR-ABL210阴性。

（4）X线表现：

曲面体层X线片示上、下颌牙槽骨低平，上颌乳牙滞留，多颗恒牙缺失及牙根发育不良（图2）。锥形束CT示下颌骨密度不均匀增高，双侧下颌体及下颌角颊舌侧均可见骨膜成骨（图3A、图3B）；双侧髁突表面骨质增生硬化（图3C，图3D）；颈椎骨质硬化，呈磨砂玻璃样改变（图3E），颈椎后方见数个散在钙化结节（图3A）。正位胸部X线片示各肋骨前端可见球形骨性膨隆，肩关节多个钙化灶（图4），骨盆X线片示双侧髂骨及耻骨密度增高（图5）。

图2患者10岁时曲面体层X线片

图3患者颅部锥形束CT图像。A下颌体轴位图像（箭头示钙化结节）；B：下颌角冠状位图像（箭头示骨膜成骨）；C：右侧髁突冠状位图像；D：左侧髁突冠状位图像；E：颈椎矢状位图像

图4患者正位胸片

图5患者骨盆平片

2．讨论：

（1）PMF临床表现及诊断：

PMF起病隐匿，确诊前可有几年至十余年的无症状期。临床表现包括乏力、盗汗、消瘦、低热等代谢亢进综合征；髓外造血导致的肝脾肿大，左上腹不适，皮肤斑疹、丘疹、结节等；少数病例髓外造血可引起纤维造血性髓外肿瘤、门静脉高压和腹水。造血障碍晚期可导致骨髓衰竭。其他症状包括骨痛、痛风等。

（2）多项实验室检查及辅助检查有助于PMF诊断：

血常规及血液生化检查呈中、重度正常细胞性贫血。白细胞计数增多或正常。血清乳酸脱氢酶升高。PMF按程度分为早期（纤维化前期）和晚期（纤维化期）。早期外周血涂片可见成熟红细胞大小不一、异形红细胞及泪滴样红细胞。

骨髓穿刺常呈干抽现象。骨髓活检是诊断PMF最重要的检查。早期患者细胞增生活跃，粒细胞数量增多，红细胞系明显减低。网状纤维极少或无。巨核细胞呈显著异型性。晚期患者骨髓活检示网状纤维呈重度增生。

至今尚未发现PMF有特征性细胞遗传学或分子生物学异常。30%患者有克隆性染色体异常。约50%纤维化期PMF成年患者存在JAK2V617F点突变，儿童患者JAK2V617F多为阴性。

（3）PMF的X线表现及鉴别诊断：

PMF的影像学研究多针对成年患者，相关报道中仅3例涉及儿童患者，其中2例有X线表现，1例有MRI表现。

PMF骨改变主要表现为骨硬化，而骨膜成骨及骨破坏少见；其他影像学表现有肝脾肿大及其导致的双侧膈肌抬高等。骨硬化多见于骨盆、股骨上段，其次为肱骨、肋骨、椎体和颅骨；表现为受累骨骨质密度不均匀增高；骨皮质变厚，骨髓腔变窄[5]。骨破坏及单纯溶骨性病变少见，一般与骨硬化区混合存在。骨膜新骨形成及骨膜花边样增厚，可见于股骨远端内侧，胫骨近端外缘和踝部，偶见于骨盆。

CT扫描可见X线片无法辨别的普遍骨质硬化背景下的密度减低影；并清晰可见骨小梁密度增高、模糊等表现。

以往病例显示，成年患者较少发生骨膜成骨，而至今所见涉及影像学表现的4例儿童PMF患者中（含本文病例），2例显示骨膜成骨（本文病例下颌骨骨膜成骨，以往报告中1例儿童患者长骨骨膜成骨），可能与儿童期骨膜有较强的成骨潜力相关。此外，骨膜成骨潜力除与年龄相关外，还与部位相关，胫骨骨膜成骨潜力一般高于颅顶骨。本文病例提示下颌骨也可能是较易发生骨膜成骨的部位。

X线表现为下颌骨硬化的PMF患者，需与石骨症（Albers-Schönberg病）和硬化性骨髓炎等病变鉴别；表现为骨膜成骨者需与Garré骨髓炎鉴别。本文病例X线有明确的骨膜成骨，与Garré骨髓炎X线表现相似，但Garré骨髓炎多与牙源性感染相关，病变常仅局限于下颌骨，且无血液病史。

PMF患者X线表现缺乏特异性；确诊主要依据骨髓病理学检查并应排除继发性病变。因儿童PMF病例数量较少，其临床特点、影像学特点及预后尚需深入观察和总结。