患者男，64岁，体重65 kg，因“左上腹部疼痛1.5个月，发现胰腺占位17 d”于2015年12月6日入院。既往：糖尿病病史4年，规律口服降糖药物治疗，空腹血糖控制在6.0 mmol/L。
术前检查ECG示窦性心动过缓，心率54次/min；超声心动图提示射血分数（EF）62%；肺功能检查提示中度通气功能障碍，弥散功能轻度减低，余未见异常。术前诊断：胰腺占位病变。12月6日在气管插管全身麻醉下行胰腺肿瘤纳米刀消融术。
入室后监测血压140/65 mmHg，心率76次/min，脉搏血氧饱和度（SpO2）98%，建立外周静脉通路，充分吸氧去氮3 min后，依次静注咪达唑仑1.5 mg，舒芬太尼20斗g，丙泊酚70mg，顺式阿曲库铵12 mg，4 min后行气管插管，过程顺利，血压110/55mmHg，心率60次/min，吸入氧浓度70%，氧流量2 Umin，控制通气呼吸参数：容控模式，潮气量500 ml，呼吸频率12次/min，吸呼比=1：2。
麻醉维持采用静吸复合麻醉，吸入七氟烷1%，静脉泵注丙泊酚2～4mg/（kg·h），瑞芬太尼0.15～0.20 μg/（kg·h），调整麻醉深度维持脑电双频指数（BIS）35～50。纳米刀消融开始前3 min给予肌松药米库氯胺6 mg，四个成串刺激反应（TOF）为0，强直刺激后计数为2。
消融开始后出现血压、心率同时升高，最高血压达160/80mmHg，心率120 7『欠/min，BIS 40，随即加深麻醉，七氟烷3%，丙泊酚6 mg/（kg·h），瑞芬太尼0.25 μg/（kg·min），并给予艾司洛尔20 mg，尼卡地平0.2 mg。
在此过程中出现室上性心动过速，给予按压眼球、按摩单侧颈动脉窦等处理，随后血压、心率开始缓慢回落，血压稳定在110—130/60～75 mmHg，心率65～80次/min，BIS为10（持续30 min），并在随后的消融过程中保持此麻醉深度至手术结束，TOF为4，BIS为95，患者拔管送返病房。
手术历时315 min，术中治疗次数5次，给予术后镇痛治疗（舒芬太尼225μg+昂丹司琼16 mg+酒石酸布托啡诺3 mg+生理盐水），次日随访患者恢复良好，镇痛效果佳。
讨论
纳米刀是一种全新的尖端肿瘤消融微创治疗技术。它通过释放微秒级高压脉冲在肿瘤细胞或者癌细胞上形成纳米级永久性穿孔，破坏细胞内平衡，使肿瘤细胞或者癌细胞快速凋亡，不会发生“热沉效应”导致治疗不彻底或者造成热损伤，血管旁的肿瘤细胞或者癌细胞也可以被彻底杀灭。
初步研究显示，应用该技术治疗胰腺癌有一定效果，且胆漏、胰漏和十二指肠漏等严重并发症发生率较低，具有独特优势；该技术还可用于肝癌、肺癌、肾癌等疾病的治疗。由于疼痛刺激剧烈，手术宜采用全身麻醉，且患者无意识，对手术过程不知晓，还可减少纳米刀引发的心律失常。
术中还需要注意保护患者，固定体位，备用除颤仪等。本例患者术中出现血压、心率同时升高的原因可能是：①麻醉深度：与一般手术相比，纳米刀消融手术在定位期间和消融开始所需要的麻醉深度差异较大。在BIS监测下能更好地了解此种手术所需要的麻醉深度。麻醉医生根据经验提前调整适宜的麻醉深度。②毗邻关系：胰腺为腹膜后位器官，与肾及肾上腺组织的关系相对密切，该手术刺激有可能直接引起肾上腺组织释放儿茶酚胺类物质，造成血压、心率的剧变。麻醉医生应进行预防性处理，或备用肾上腺素能受体阻滞剂予以及时对症处理。③纳米刀本身影响：在心包附近直接进行高电压刺激也可能造成血压、心率的剧变。麻醉医生应注意术前充分了解患者的心脏状况，术中严密监测，针对出现的循环系统状况及时进行处理，必要时暂停治疗，保障患者生命安全。
分析本例，麻醉医师对纳米刀消融术式知晓欠缺，应该加强监测操作期间的疼痛深度，BIS仅为镇静深度的监测指标，加深镇静并不能取得稳定循环的效果。如果可能，应在麻醉操作启动时给予具有对内脏痛有镇痛作用的阿片类药物，以增强镇痛强度；在此前提下，如果仍然出现循环不稳定，可能与操作刺激肾上腺皮层释放儿茶酚胺有关，应该给予相应的血管活性药物处理，而非增加麻醉深度。
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