患者女，25岁，因“药流后伴阴道淋漓出血3个月”来我院妇科门诊就诊。患者平素月经规律，有剖宫产史，3月前因“早孕胚胎停育”于当地口服药物流产，自诉服药后有“胎囊样”组织排出，但阴道持续淋漓出血至今，无腹痛及发热。
经腹超声检查：可见两个子宫，左侧宫体大小约5.3 cm×4.8 cm×2.6 cm，形态规整，右侧子宫宫腔偏右侧可见一不均质回声团，范围约4.9 cm×5.4 cm×3.2 cm，内可见多处片状无回声，大者范围约1.6 cm×1.0 cm，彩色多普勒可见血流信号；双附件区未见明显异常回声。提示：①双子宫；②右侧宫腔不均质低回声团，葡萄胎？
查血HCG＞7500mU/L。门诊以“①葡萄胎？②双子宫；③药流术后；④剖宫产史”收入院。行清宫术后病理报告“子宫内膜部分呈增生期改变，局部蜕膜间质样变，未见绒毛及滋养叶细胞”。之后查血HCG12906mU/L。
经阴道超声复查：可见两个子宫，右侧子宫宫底前壁可见范围约4.1 cm×3.6 cm不均质回声团（图1），形态尚规整，边界欠清晰，周边可见血流信号，该处肌层明显变薄，厚约0.25 cm，余部位肌层回声均匀，宫腔内可见少许不均质回声，最宽约0.4 cm；左侧子宫大小如常，内膜厚约0.6 cm。超声提示：①双子宫；②右侧子宫肌层不均质回声团，肌壁间妊娠？间质部妊娠待除外，请结合临床；③右侧宫腔不均质回声；④双侧附件区未见明显异常。
后在手术室由超声监测下行宫腔镜检查：右侧宫腔内未见明显绒毛组织，左侧宫腔未见明显异常。超声提示子宫宫底前壁肌层仍有约4.2 cm×3.5 cm不均质低回声团，凸向浆膜层，与宫腔不通。随即转开腹手术治疗，术中见：双子宫，两侧宫角分别可见双侧附件，外观正常，左侧子宫正常大小，右侧子宫前壁近宫底外突一肿物，暗紫色，4.0 cm×3.0 cm，张力较大，依据病情行子宫前壁病灶切除术，术中可见孕囊及机化坏死组织，与宫腔不通。
病理报告：（宫壁）部分平滑肌及血块，血块内见绒毛组织，滋养叶细胞增生活跃。最后临床诊断：①子宫肌壁间妊娠；②双子宫；③药流术后。
讨论
子宫肌壁间妊娠指受精卵在子宫壁肌层着床、生长发育，四周为子宫肌壁包围，与子宫腔和输卵管不相通。其发生可能与下列因素有关：①有多次宫腔操作史，或有剖宫产史导致子宫内膜损伤是本病的好发因素；②体外受精，胚胎移植中若胚胎移植发生困难，可将胚胎植入子宫肌层；③子宫内膜异位症，胚胎通过异位子宫内膜的窦道进入子宫肌层。本例可能与剖宫产史有关。
子宫肌壁间妊娠是罕见的异位妊娠，国内仅见个例报道，双子宫一侧肌壁间妊娠更为罕见。如果临床医生和超声医生对本病认识不足，易导致误诊。而且本病后果严重，甚至危及生命。但是本病术前诊断十分困难，本例即经多项检查及清宫、宫腔镜检查均未确诊，最后经开腹手术和病理才明确诊断。但可以看出超声能够帮助其早期诊断，尤其是经阴道超声优于经腹部超声。
本例经腹部超声误认为宫腔内不均质低回声团，经阴道超声明确提示其位于肌层，既排除了附件区宫外孕及宫内妊娠，又考虑到肌壁间妊娠的可能，且位置大小与手术所见均一致。因此临床医生依据超声提示结合病史及HCG结果应考虑本病的存在，或对其作出初步诊断，以便及早正确治疗。另外，本病应与子宫肌壁间肌瘤鉴别：首先，声像图表现不同，后者多呈低回声，较大肌瘤后方回声衰减，瘤体与宫壁正常肌层之间界限较清晰，彩色多普勒血流显像肌瘤周边有较丰富环状或半环状血流信号，并呈分支状进入瘤体内部；其次病史不同，后者多有肌瘤病史。藉此两点可与肌壁间妊娠鉴别。
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