原发性肝淀粉样变性病例报告

系统性淀粉样变性是由于淀粉样蛋白在全身细胞外组织间隙中沉积，从而破坏细胞和器官功能的疾病，约30%淀粉样变性累及肝脏。肝淀粉样变性是一种罕见病，缺乏特征性的临床表现，因而极易误诊、漏诊。

1　病例资料

患者女性，64 岁，因“腹部不适半年余，加重10 余天”入院。患者半年前开始自觉腹部不适，两次就诊于外院，首次就诊查肝功能提示GGT 491 U/L，ALP 213 U/L，转氨酶正常；肾功能提示肌酐159 μmol/L；未明确诊断，予以保肝（不详）、保肾（海昆肾喜胶囊）对症治疗，未见明显缓解。近期体质量下降约10 kg。既往无明确家族遗传病史，无肝病、肾病史。

入院时查体：体温36.3 ℃，脉搏65 次/min，呼吸16 次/min，血压113／75mmHg；无肝掌、蜘蛛痣；腹平软，腹壁触诊有结节感，肝肋下约5cm，剑突下约７cm，质韧；脾未触及；移动性浊音阴性。

入院后辅助检查：血常规：红细胞3. 6×10¹² /L，血红蛋白10⁵g/L；尿常规：尿潜血（＋＋ ），尿蛋白（＋＋＋ ），白细胞酶活性（＋＋），尿白细胞计数148.0 /μL，尿白细胞24.7 /HPF；肝功能：AST 57.8 U/L，GGT 944.8 U/L，ALP 367.8 U/L，总蛋白61.5ｇ/L，白蛋白（ALb）29.6 g/L；尿素氮13.47 m moL/L，肌酐181.1μmoL/L，尿酸531μmoL/L；血脂：胆固醇8.03 m moL/L，甘油三酯2.48 m moL/L，低密度脂蛋白胆固醇4.23 m moL/L；肿瘤标志物：甲胎蛋白（AFP）：21.64 ng/mL，丙型肝炎抗体、乙型肝炎标志物、凝血常规、抗核抗体系列、抗-M2、铜兰蛋白均为正常。

肝胆脾多排CT三期增强提示：（1）肝脏形态饱满，肝下缘达肋弓下，表面欠光滑，各叶比例尚协调，肝门肝裂不宽，考虑慢性肝损伤可能性大；（2）肝脏多发斑片样低强化区，考虑不均匀脂肪肝可能性大。为进一步明确诊断行肝穿刺活组织检查，HE染色嗜酸性物质沉积（图1），刚果红染色阳性（图2），诊断为肝淀粉样变性。

综合以上检查结果，结合临床表现，最终诊断为肝淀粉样变性、肾功能不全、高脂血症。患者放弃治疗，要求出院。

2　讨论

肝淀粉样变性临床罕见，在19 世纪初Rokitansky与Virchow最先提出。淀粉样变性根据变性蛋白及其前体不同，被分为15 种以上，主要有5 种系统性淀粉样变，包括AL、AA、TTR、ApoAI、SSA，占99%以上，引起肝损伤的主要为AL、AA、ApoAI、SSA。30%以上存在肝损伤临床表现。

肝淀粉样变性临床症状多无特异性，主要为乏力（72% ）、纳差（60% ）、明显消瘦（26% ）。肝损伤时，转氨酶往往正常或轻度升高，多表现为GGT、ALP 升高（86% ），ALP 多大于正常值上限1.5 倍以上；极少会出现黄疸。常有肝肿大（81% ），脾脏肿大较少见，可有腹水出现，肝脏超声可见斑片状低回声，CT及核磁为稍低密度或正常，增强扫描静脉期及延迟期可见片状低密度。也可见到其他器官病变，89%伴有肾损伤，出现蛋白尿，还可伴有心脏壁变薄、胆囊壁、肠壁等改变。经活组织检查刚果红染色阳性，可明确组织器官淀粉样物质沉积，且肝活组织检查出血率较低（4%）；也可取其他病变部位活组织检查。有研究表明，腹壁脂肪、齿龈、舌、直肠黏膜活组织检查阳性率可达80%以上，这在一般状况差、重要的组织器官无法进行活组织检查的情况下，尤其适用。

该病诊断困难、误诊率极高，临床确诊需要活组织检查。Park等研究表明就诊时考虑肝淀粉样变性仅26%；误诊的原因主要是临床表现较复杂，需依赖肝活组织检查，另外对该病认识不足也是一个主要原因。

临床诊断中需要与以下疾病鉴别：（1）肝炎：与该病一样均有肝肿大，但有相关导致肝炎的病因，如病毒感染、免疫异常、酒精及药物损害、血吸虫病等，肝功能异常为转氨酶升高，多伴有黄疸，肝淀粉样变性以ALP升高为主，没有或轻度黄疸及转氨酶升高。（2）布-加综合征：主要表现为肝脾肿大、门体侧支循环和腹腔积液；当肾静脉回流受阻，造成肾脏淤血、肾损伤，表现为蛋白尿、血尿，另外下肢水肿严重且出现早，脾大较一般肝硬化更明显，肝损伤则相对较轻，与肝淀粉样变性较难鉴别，B超或CT检查有助于确诊，必要时可行血管造影。（3）肝豆状核变性：临床上可表现为进行性加重的锥体外系症状、肝硬化、精神症状、肾损伤，与肝淀粉样变性区别在于该病有角膜色素环（K-F 环）及铜代谢异常。（4）脂肪肝及脂肪肝性肝硬化：均可有肝肿大，多有嗜酒史，血脂高，肥胖，轻度脂肪肝多无临床症状，B超及CT提示脂肪肝或肝硬化，肝活组织检查可见肝细胞脂肪变性。（5）肝糖原累积症：常染色体隐性遗传病，由于葡萄糖-6-磷酸酶先天性缺乏，糖原无法分解，肝内大量糖原沉积，使肝脏明显肿大，伴低血糖、高脂血症，CT提示肝糖原沉积，发病年龄多为出生后及婴幼儿时期。（6）肝脏肿瘤：多表现为肝区疼痛，肝肿大，腹部B超及CT提示肝脏占位。一些肝脏恶性肿瘤，如血管内皮肉瘤、脂肪肉瘤、纤维肉瘤、平滑肌肉瘤等也可表现为肝大，但恶性程度高，病程短，进展快，早期即发生转移，并迅速出现肝衰竭。（７）血液系统疾病：该病多有发热、淋巴结肿大，血常规明显异常，行骨髓穿刺即可排除。

该病预后差，未经治疗中位生存期9个月，Park等研究提示5 年生存期13% ～ 1７% ，肌钙蛋白、尿酸与预后密切相关，其他脏器损伤会增加其风险。但该病早期诊断后经治疗生存期可明显延长，缓解率可达40% ～７0%。

综合分析该病例特点并结合以往病例研究，总结如下：（1）该病误诊率高，常被误诊为布－加综合征、脂肪性肝病、肝癌、其他代谢性肝病等，经反复检查，最终需要活组织检查。（2）患者以腹部不适、消瘦、乏力、纳差等为主要表现，往往反复就诊，治疗效果不佳。（3）该病可伴有多系统病变，肝肾是最常累及的器官，当无明确肿瘤、免疫、代谢等其他病因，应及时行活组织检查明确诊断。（4）肝脏增大，肝肿大程度与肝损伤程度不相关，呈弥漫性改变，超声可见斑片状低回声，CT及磁共振成像图像为稍低密度或正常，增强扫描静脉期及延迟期可见片状低密度；也有少部分有脾脏增大。（5）肝损伤表现为ALP 升高、肝肿大，而转氨酶往往正常或轻度升高。只有掌握本病的临床特点，积极作相应的检查，才能及早做出正确的诊断，早期治疗可改善预后。