临床资料
简要病史
患者男性，32岁，因间断性头痛4个月，加重伴发热、恶心1周入院。患者于4个月前无明显诱因出现头痛，阵发性发作，呈胀痛，以后枕部明显，1周前发热，体温最高达38.5℃，头痛较前明显加重，伴恶心，未呕吐，头痛与发热无相关性。伴大汗，腰痛，病程中无寒战，无肢体活动不灵。既往体健。家中养羊。
入院查体
体温38℃，呼吸20次/min，脉搏85次/min，血压110/70mmHg（1mmHg＝0.133kPa），一般状态差，双侧瞳孔等大同圆，直接对光反射灵敏，视力正常，心肺腹体检未见异常。
肌力肌张力正常，脑膜刺激征阴性，余神经系统体检未见明显异常。
实验室检查
血常规：白细胞14.22×109/L，中性粒细胞0.89，中性粒细胞绝对值12.63×109/L。红细胞沉降率23mm/h。腰椎穿刺压力250cmH2O（1cmH2O＝0.098kPa）。
脑脊液常规检查：蛋白1.15g/L，葡萄糖1.1mmol/L，氯化物108.5mmol/L，潘迪反应（＋），白细胞453×106/L，多核细胞0.42，单核细胞0.58。
脑脊液墨汁染色，结核分枝杆菌抗体、培养均为阴性。肝功能、肾功能、尿常规检查正常。
影像学检查
胸部CT未见明显异常。头颅MRI及CT扫描见下图。
根据以上病史及辅助检查，可能的诊断是？
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影像分析
图1：头颅MRI平扫加增强示：左侧前中颅窝底及邻近颞窝区见团片样异常信号（箭头），T1WI呈较低信号（A），T2WI呈稍高、稍低信号，FLAIR呈稍高信号，大小约2.2cm×4.5cm×2.3cm，边界不清，增强呈不均匀中等程度强化（B），病变与左侧眶外侧壁、蝶骨左翼及左侧视神经管起始部分分界不清，病变部分向颅内突入，与左侧颞极分界欠清。
图2：头颅CT示：蝶骨体及蝶骨左翼形态饱满且不规整，局部骨皮质不连续（箭头），其内密度弥漫性不均匀，可见不规则高密度影及散在钙化影。
治疗
因患者发热且血常规提示细菌感染，入院后给予头孢吡肟抗感染，治疗72h患者仍发热，复查血象未见明显改变。后因布氏杆菌血清凝集试验阳性，试管凝集试验（SAT）>1：160，且有羊接触史，考虑布氏杆菌病所致发热可能性大，给予多西环素联合利福霉素，试验抗布氏杆菌病治疗16d后患者发热较前明显好转，体温波动在37.5℃。
复查：血象提示白细胞及中性粒细胞正常。脑脊液示蛋白0.84g/L，葡萄糖1.83mmol/L，氯化物113.3mmol/L，潘迪反应（＋），白细胞145×106/L，多核细胞0.2，单核细胞0.8。
图3：复查头颅MRI示右侧颞叶、额叶及岛叶见团片状异常信号，呈长T1长T2异常信号，FLAIR呈等及高信号，右侧脑室受压，中线略向左侧移位。左侧前中颅窝及邻近颞窝区见斑片状等及稍长T1及稍短T2异常信号。
MRI提示治疗前原占位性病灶缩小（B，箭头），但右对侧脑叶出现新发病变（A，箭头），考虑肿瘤可能性不大，结合两次血清布氏杆菌虎红平板凝集试验阳性，SAT>1：160，脑脊液布氏杆菌抗体阳性，考虑颅内病变为神经型布氏杆菌病。
给予多西环素＋利福霉素＋头孢曲松三联抗布氏杆菌病治疗，14d后患者无发热、头痛，脑脊液压力200cmH2O，脑脊液检查：蛋白0.80g/L，葡萄糖1.61mmol/L，氯化物110mmol/L，潘迪反应（＋），白细胞79×106/L，多核细胞0.2，单核细胞0.8。
规范治疗4周后复查MRI（图4）发现颅内占位病变消失，随访3个月，患者无发热，无头痛。原占位病灶基本消失（箭头）。
图4：头颅MRI平扫加增强提示左侧放射冠点状缺血灶，双侧脑室后角旁略长T2信号，不除外轻度脑白质脱髓鞘。
诊断：神经型布氏杆菌病
讨论
布氏杆菌是一种革兰阴性杆菌，为细胞内寄生菌，易感染牛、羊、猪等家畜，常接触病畜或食用病畜未经消毒的肉、奶制品的人群为高危发病群体。该菌多经皮肤、黏膜、消化道或呼吸道传染，流行病学对诊断布氏杆菌病尤其重要。
布氏杆菌感染急性期多表现为发热伴大汗、关节痛、肝脾肿大等，如不及时诊治可转为慢性，侵犯多个系统，常引起脊柱关节破坏、心内膜炎、睾丸炎等。但该病累及神经系统较为罕见，可致脑膜炎、脑膜脑炎、周围神经炎、脱髓鞘等。布氏杆菌引起的中枢神经损害机制目前尚不明确，可能与其释放的内毒素或感染后诱发的免疫反应有关。
目前对神经型布氏杆菌病的诊断尚缺统一标准，主要凭借医生自身经验，各级医生对该疾病认识有限，导致经常出现漏诊和误诊。较为公认的神经型布氏杆菌病的诊断标准如下：
（1）明确的流行病学接触史，如密切接触病畜、病畜体液（奶、分泌物等）、畜产品、布氏杆菌培养物，或生活在疫区。
（2）有神经系统受累表现。
（3）脑脊液改变，早期蛋白和白细胞轻度升高，以淋巴细胞为主，葡萄糖和氯化物正常，后期白细胞中度升高，仍以淋巴细胞为主，但糖降低。
（4）患者血、脑脊液和骨髓标本中分离出布氏杆菌，或SAT>1：160，或脑脊液布氏杆菌抗体阳性。
（5）抗布氏杆菌治疗有效。
（6）排除其他相似疾病。
其中第1、4条对诊断意义更大。
如无明确流行病接触史，或血清凝集试验阴性，或试验性抗布氏杆菌病治疗无效，对该病诊断需慎重。
本例的诊断主要依据如下：
（1）流行病学史：该例密切接触过羊群，从事过剪羊毛、接生等工作。
（2）抗布氏杆菌病药物试验治疗有效。
（3）脑脊液化验检查。
（4）影像学改变。
（5）排除其他疾病：
①脑炎：本例症状及脑脊液改变类似结核性脑膜脑炎，但是影像学不支持结核性脑膜脑炎，且肺CT未见结核病灶，血清结核分枝杆菌抗体及T细胞斑点试验阴性，不考虑结核性脑膜脑炎；患者无长期应用抗生素病史，无免疫缺陷，未接触过鸟粪，脑脊液墨汁染色阴性，不考虑真菌感染；所以排除上述疾病可能。
②脑肿瘤：颅内占位不会引起脑脊液类似感染的改变，短期内出现新发病灶，但临床症状缓解者少见，且抗感染治疗不会影响肿瘤的改变。
本例经过试验性抗布氏杆菌病治疗有效，脑脊液布氏杆菌病抗体阳性，故诊断为神经型布氏杆菌病依据充分。
以后出现有牛羊接触史且临床症状及影像学表现类似的患者，建议及时行血布氏杆菌凝集试验、脑脊液布氏杆菌抗体及血、脑脊液培养等检查。本例抗布氏杆菌病治疗维持3个月，并连续随访，患者症状逐渐恢复，至3个月时，影像学已基本恢复正常，症状完全缓解。
由于布氏杆菌为细胞内寄生，很难彻底杀灭，且普通药物很难透过血脑屏障，所以笔者认为，布氏杆菌病的治疗应坚持长疗程、足量、联合用药，多西环素＋利福平＋头孢曲松效果较好，病情严重者，甚至可短期加用糖皮质激素减轻脑水肿。治疗过程中应注意监测血常规、肝肾功能等。
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