病例资料
78 岁男性患者，发现泡沫尿伴肌酐升高2 个月就诊，门诊查血肌酐200μmol/L。糖尿病史10 余年（口服降糖药），高血压病史5年（氨氯地平+缬沙坦）。否认慢性肾脏病史。
病程中无关节肌肉疼痛，无网状青斑、腹痛、黑便等，无感染及特殊药物使用史，无动脉内操作史,近期体质量无改变。BP140/90 mmHg，皮肤未见异常，心肺腹无异常，双肾区无叩痛，双下肢无水肿，无蓝趾。Hb 103 g/L，嗜酸性粒细胞：8.3％，尿蛋白（＋），24 h蛋白量0.44 g，TG1.06 mmol/L，TC 3.85 mmol/L，HBsAg（＋），HBeAb（＋），HBcAb（＋），Scr 194 μmol/L，ESR 21 mm/h，过敏原均阴性。心脏超声：正常。颈动脉超声：双侧多发斑块。
CT尿路造影：未见异常。眼底检查老年性白内障。
肾活检：光镜下7个肾小球中有2个玻璃样变，其余肾小球形态结构大致正常；肾小管上皮细胞变性坏死不明显，少数小管萎缩，髓质有少量炎细胞灶性浸润，间质轻度纤维化，见多条较大动脉，部分动脉内膜非常显著增厚，约2 条较大动脉管腔几乎完全闭塞，可见明显的针状裂隙。周围偶见轻微巨细胞反应，但未见明显多核巨细胞，外膜未见明显嗜酸性粒细胞；动脉未见坏死或动脉炎等。偏振光显微镜：阴性。免疫荧光IgM（+）在少数节段少量沉积，余阴性。见图1。
病理诊断：胆固醇栓塞。
临床诊断：急性肾损伤，自发性胆固醇栓塞性肾病。
治疗：该患者予以继续控制血压（氨氯地平）、血糖（胰岛素），稳定斑块（他汀类），目前病情稳定，门诊随访血肌酐224 μmol/L。
讨论
自发性胆固醇结晶栓塞（cholesterolcrystal embolism，CCE）是由胆固醇结晶脱落引起全身各脏器栓塞的疾病，累及全身多系统，肾脏是最常受累的器官之一。国内外报道，CCE多发生于冠状动脉造影和（或）血管介入术后，单纯肾小动脉胆固醇栓塞报道国内罕见。
本例患者为老年男性，有高血压及糖尿病史，轻度蛋白尿，血肌酐升高，肾脏影像学检查无慢性改变，考虑急性肾损伤，外周血常规提示无诱因嗜酸性粒细胞升高，应考虑其他继发性肾脏疾病，故行肾活检，明确为胆固醇栓塞。
由于患者既往无造影及介入病史，因此考虑为自发性胆固醇栓塞。胆固醇结晶栓塞无特异性治疗方法，主要治疗仍局限于对症及支持治疗。组织活检是确诊胆固醇栓塞综合征最为直接的方法，如肾活检有困难，受累部位皮肤、皮下组织和肌肉活检也有一定协助诊断的作用。
国外文献报道，肌肉活检的敏感性可达100%，肾脏活检敏感性达75%，皮肤活检的敏感性为33%。国内周福德等报道7例患者接受皮肤活检，其中6 例阳性，提示临床中本病的发生率可能远高于诊断率。该患者为国内首例肾活检诊断的自发性胆固醇栓塞。
对胆固醇栓塞综合征除对症和支持治疗外尚无肯定的有效治疗方法。鉴于本病预后不良，临床应早期警惕其发生。目前存在的问题还是在于提高临床医师对本病的认识，早期识别，早期诊断，通过组织病理检查不断提高诊断率。
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