一例下颌升支矢状劈开治疗外伤性下颌错位愈合及口内咬合错位诊疗分析
1病例资料
患者，何某，女，40岁。住院号847259。患者半年前在做工时因机器事故，被炸裂飞出的气泵碎片击中左下颌。导致（1）左下颌体粉碎性骨折；（2）左下颌髁状突骨折；（3）「3-7牙挫伤（牙脱落）；（4）左下颌软组织撕脱伤。行清创手术及复位固定手术后已半年（见图1～3）。
现因口内咬合错位，咀嚼困难于2013年1月来我院就诊，要求改善口内咬合关系及咬合功能，门诊以左下颌骨粉碎性骨折后错位愈合收入院。
2检查与治疗方法
入院检查：一般情况良好，专科检查见颏部及左下颌区皮肤可见“Y”型瘢痕，张口度2.5 cm，口内「3-7缺失，「8尚存，但无对颌，余牙咬合关系紊乱，前牙中线左移2 cm，左侧下颌后牙舌侧偏移约0.2～1.5mm，伴77早接触，前牙开合间隙1.5mm，
入院后诊断为：左下颌骨体粉碎性骨折后错位愈合。治疗方案：取出左下颌体部固位钛板，行左下颌升支矢状劈开，使左下颌升支平行下颌下沿上移2mm，左下颌体平行下颌后沿前移3mm，在口内咬合关系完全恢复后做截骨区钛板镙钉固定。手术方法：术前模型上制作好双板（右侧），然后在全麻下自一侧下颌磨牙平面上方约1 cm处沿外斜线切开黏膜，向下外延伸至第二磨牙相应的口腔前庭颊侧黏膜处，直达骨面。自骨膜下沿下颌升支前缘向上分离至下颌冠突，自骨膜下在下颌孔平面以上，沿下颌升支内侧骨面分离软组织，完全显露下颌孔下方的下颌小舌及后方入孔的下牙槽血管神经束，在下颌体支交接处颊侧，自骨膜下分离附着的软组织至第二磨牙相应区的颊侧骨面，再转向下达下颌下缘。作水平、矢状及垂直截骨线，将下颌支的部分与下颌骨体的部分从骨松质间作矢状劈开，放置左侧牙合板使咬合恢复后发现左侧升支向上移2mm，左下颌体前移3mm，在此状况下，行一小型钛板固定于平行左侧下颌外斜线下方约0.5 cm处，作坚固内固定，最后放置引流片，缝合软组织伤口，术毕。术后抗感染控制水肿治疗，术后第2天检查咬合，发现咬合关系在中线处尚有0.5 cm大小的左侧偏移，后牙咬合早接触与前牙牙已消失。
作颌间弹性牵引（见图4），术后1周伤口Ⅰ期愈合，拆线并解除颌间牵引出院，术后1月复查，3月复查，口内咬合关系良好。
3讨论
本例患者的左下颌骨因在事故中遭受瞬时暴力，部分骨折片的缺失及外伤后炎症的吸收，导致准确复位十分困难，本例患者在半年前的骨折复位手术未完全达到满意效果可能与上述因素密切相关。
要解决因此而导致的术后咬合关系问题，就必须找到骨折畸形愈合的原因，因而术前头颅定位X线的拍摄十分重要，通过头影测量分析，我们发现患者左侧下颌体在半年后的长度比健侧少3mm，左侧的下颌升支比右侧短2mm，我们认为第一次手术时下颌体在复位时未达到受伤前的长度，下颌升支也未到受伤前的高度。发现了这一点，我们在制定手术计划时，需向上移动下颌升支约2mm，并使左下颌体伸长约3mm，便可以解决口内咬合关系错位问题，要达到效果，采用下颌升支矢状突劈开的方法。可合理地解决上述问题。
但由于没有左侧咬合关系，左侧下颌骨粉碎性骨折后错位愈合，手术失去了复位标准，要将左下颌骨体及髁状突完全复位到损伤前状态，十分困难，为此，我们在手术中采取了以下措施：1.复位时先将右侧咬合关系用合板重建；2.左下颌升支作平行于原基线的上移及后移，使下颌体及髁突复位，这样目的是使复位达到最好效果。但考虑到我们复位是以右侧为标准，而人体左右并非完全对称，复位效果与外伤前状态有微小差异，术中在固定时我们只用了一块小型钛板，便于术后调整。果然，术后第2天检查咬合，发现咬合关系在中线处尚有0.5 cm大小的左侧偏移，后牙咬合早接触与前牙开牙合已消失。作颌间弹性牵引一周才真正复位，术后1月复查，3月复查，口内咬合关系良好，最终获取了良好效果。这一现象的发生与合理处理，体现了我们对术中各种因素认识的全面性和手术计划的缜密性。
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