病例资料
患者女，36岁。因“颈部皮疹20余天，全身皮疹2周”于2015年3月31日入院。
患者于入院前20余天前开始出现颈部红斑、水疱，伴有发热(具体体温未测），口腔黏膜破损，就诊当地医院，诊断为“疱疹">带状疱疹”，予以“更昔洛韦、维生素B1”等药物治疗症状无明显缓解。
2周前逐渐发展为全身多部位紧张性的大小不一的水疱，血疱及红斑，伴瘙痒、关节疼痛。皮损反复成批出现，部分水疱破溃后形成糜烂面、结痂。皮损与曰晒无关。病程中有脱发、反复口腔溃疡。
发病前患者无接触过敏史，既往无特殊病史，家族中无类似病史。
体检:各系统检查无明显异常。专科检查:颈部、前胸、四肢及双手可见多个大小不一的紧张性水疱(图1，2)，疱壁厚，尼氏征(-)，部分水疱破溃、结痂。后背可见炎症后色素沉着，愈合后的皮损无瘢痕产生。口腔黏膜及舌部可见大小不一的糜烂面。
实验室检查：
血常规：白细胞3.57X109/L，中性粒细胞0.074，淋巴细胞0.319，红细胞3.60x1012/L，血红蛋白99.0g/L，红细胞压积(HCT)0.305，血小板88x109/L。
生化：尿素氮2.75mmol/L，肌酐 44.50 umol/L，ALT23.1 U/L，AST21.4 U/L，总蛋白 64.30 g/L，ALP55.3 U/L，谷胺酰转肽酶(GGT)14.4 U/L，ALB29.2 g/L。
尿常规：尿潜血(+++)，尿蛋白（+)。尿微量白蛋白(MA)1230mg/L，尿免疫球蛋白IgG(IgGu)176mg/L，尿转铁蛋白68.70mg/L，尿a微球蛋白34.20 mg/L，尿匕微球蛋白0.96mg/L。尿蛋白定量(24h)为0.645 g。ESR 19.0mm/1h。CRP3.44 mg/L。免疫球蛋白IgA3.31 g/L，IgG17.26 g/L，IgM0.91 g/L。C30.19 g/L，C40.04 g/L。RF11.10 U/ml。
ANA滴度阳性，1:10000颗粒（++++)，抗RNP强阳性，抗Sm抗体临界阳性，抗SSA-60抗体强阳性，抗SSA-25抗体临界阳性，抗SSB抗体阳性，抗着丝粒蛋白B(CENP-B)抗体强阳性，抗dsDNA抗体临界阳性。
红斑狼疮活动指标AnuA195 U/ml，抗-C1q抗体>100U/ml。抗p2糖蛋白I抗体（A-p2-GPI)9.119U/ml。
皮肤病理组织检查：表皮角化过度伴鳞状上皮略增生，表皮下与真皮交界处见有大疱形成，基底部个别中性粒细胞、嗜酸性粒细胞浸润，部分区表皮脱落、糜烂(图3)。
直接免疫荧光及皮肤狼疮带结果:IgG阳性(+)，IgA阳性(++)，IgM阳性(+++)，C3阴性(图4)。
诊断：为大疱性系统性红斑狼疮(bulloussystemic lupus eyrthematosus，BSLE)。
治疗：予以甲泼尼龙80mg/d，治疗5d，患者双手及颈部仍不断有新发水疱，加用环磷酰胺每周0.6g，应用2次，患者全身未见新发水疱，原有水疱基本干涸结痂。2周后甲泼尼龙减量至60mg/d，维持治疗1周，再次应用1次环磷酰胺(0.6g)。原有水疱基本结痂脱落，红斑变暗。
复查尿蛋白转阴，ESR，CRP正常，予以带药出院(泼尼松60mg/d)，后定期门诊随访，每2周激素减5〜10mg，未见新发红斑、水疱，目前激素用量为泼尼松15mg/d，病情控制良好。
讨论
BSLE是发生于SLE基础上的全身性表皮下大疱性疾病，属于SLE的一个亚型，临床少见。约59%〜85%的SLE的患者有典型的狼疮样皮肤损害，只有不足5%的患者会发生大疱性疾病。
且BSLE可为SLE的首发症状。其典型的皮肤损害为表皮下的暂时性的紧张性的水疱损害，可发生在包括黏膜在内的身体的任何部位，尤其是躯干、四肢近端、面颈部和唇红周围，可伴有轻度瘙痒，愈合后可遗留色素减退或色素沉着，一般无瘢痕形成。
BSLE与SLE的活动程度有相关性，特别是LN。因此BSLE的及时诊断对阻止SLE导致的系统损害有重要意义。
1983年Camisa和Sharma首次提出了BSLE的诊断标准，该标准在1988年被重新修订:①符合ACRSLE的诊断标准；②并发表皮下水泡或大疱；③组织病理特点类似与疱疹样皮炎；④直接免疫荧光提示IgG和(或)IgM、IgA沉积于基底膜带；⑤皮肤的间接免疫荧光提示存在针对基底膜带的自身循环抗体。
该病需与多种自身免疫性大疱病相鉴别，如大疱性类天疱疮、线状IgA大疱性皮病、获得性大疱性表皮松解症及疱疹样皮炎等。
本例育龄期女性，反复口腔溃疡，存在肾脏损害，关节疼痛，抗dsDNA抗体、Sm抗体等多种自身抗体阳性，ANA阳性，故SLE诊断明确。患者并发水疱，病理提示表皮下大疱形成；直接免疫荧光提示:IgG，IgA，IgM线沉状积于基底膜带，故BSLE诊断成立。
Grabell等研究发现1例SLE患者在发生大疱性皮损前3个月，血清中开始出现抗胶原蛋白Ⅷ抗体，且随着大疱性皮损的出现抗胶原蛋白Ⅶ抗体IgG水平逐渐升高。
经过氨苯砜和加大泼尼松剂量治疗1个月后，皮肤损害好转，1年后患者血清中的抗胶原蛋白Ⅶ抗体低于开始出现大疱性皮损时的水平。
Grabell等推测认为抗胶原蛋白Ⅷ抗体的出现先于BSLE的临床表现。且该抗体水平与皮肤大疱性损害呈正相关，故推测抗胶原蛋白Ⅶ抗体可能在BSLE发病中起潜在性作用。
目前治疗BSLE主要采用激素和免疫抑制剂。氨苯砜可用于对激素和免疫抑制剂治疗抵抗的患者。氨苯砜的起始剂量一般为50mg/d，最大剂量可增加至200mg/d。终止氨苯砜治疗复发的患者重新使用氨苯砜治疗亦有效。
此外，由于利妥昔单抗（抗CD20单克隆抗体）可耗尽成熟B细胞CD20+，从而降低体内抗胶原蛋白Ⅶ抗体的数量，故可用于氨苯砜、糖皮质激素或免疫抑制剂治疗抵抗的患者，而达到治疗作用。
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