病例资料

患儿男，4岁10个月，因发现血钙升高12 d入院。12 d前因突发恶心、呕吐、腹痛伴纳差、乏力2 d拟肠系膜淋巴结炎住当地医院。查体无特殊，血常规正常，腹部淋巴结CT扫描（-），但生化显示血钙4.18 mmol/L，血甲状旁腺素（PTH）下降，甲状腺素正常，血涂片未发现原始细胞，尿常规正常，尿本周蛋白（-），甲状腺、甲状旁腺及全身骨骼PET、ECT-CT扫描无异常，予静脉补液4d症状缓解，血钙下降至3.16 mmol/L出院。

图1

出院5d后入本院。体格检查：体温36.8°C，呼吸24次/min，脉搏100次/min，神清，皮肤黏膜无苍白、黄染或出血点，双颂下、颈前、腹股沟可及数个0.3 cm X 0.3 cm~0.5 cm X 0.5 cm质软、活动、无痛淋巴结，扁桃体I度，甲状腺不大，胸骨无压痛，心肺无殊，肝右肋下3 cm，质软，边锐，无压痛，脾不大，睾丸无肿大，四肢关节无畸形、红肿、包块或压痛，Kerng征、Babinski征均（-）。血WBC 16.27 X 10⁹/L，N 4.13 X 10⁹/L，Hb 98 g/L，PLT 196 X 10⁹/L，血钙3.6 mmol/L，磷0.8 mmol/L，磷性磷酸酶221 mmolL，血清PTH 3.6 mg/L，骨钙素32.01 μg/L，血尿素氮10.1 mmol/L，肌酐56 μmol/L，血pH正常，尿pH7.0，24h尿钙6.07 mmol/L，磷3.16 mmol/L，肾小管磷回吸收率92.5%，内生肌酐清除率（CCr）58.5 mL/（min`1.73m²）。X线胸片无异常；B超示双肾增大、实质回声增强、皮髓质分界不清，多发性胆囊结石；头颅CT示颅骨广泛性多发性骨质溶解。入院d3，患儿再次出现恶心、呕吐、腹痛进行性加重，血钙迅速上升（3.6 mmol/L—3.75 mmol/L—4.12 mmol/L），浅表淋巴结迅速增大；入院d5双颂下淋巴结约15 cm X 15 cm，血涂片原淋0.06，幼淋0.12；骨髓细胞学：原始淋巴细胞0.29，幼稚淋巴细胞0.565；骨髓免疫学分型：CD₁₉ 93.9%，CD₂₂ 73%，人白细胞抗原（HLA）-DR98.6%，CD₅（-），CD₁₀（-），Cylg（-），Smlg（-），CD₃₄（-）骨髓遗传学分型（Fish）BCR ABL（-）。

根据以上信息请大家讨论：该患者最可能的诊断是什么？应如何治疗？（诊断正确或分析思路清晰、有理有据者将酌情给予积分奖励）

患者被确诊为ALL（L1型、早前B、标危）。

治疗及转归

高钙血症治疗：入院d5起予静脉补液，Lasix利尿，血钙迅速上升，入院d7达4.12 mmol/L，即予口服双磷酸盐Afendrrnat（福善美）25 mg，1次/48h，2次，次日即明显好转、3d症状消失、6d血钙下降达最低点1.83 mmol/L，无不适，9d血钙回升正常后无反复见图1。

ALL治疗：入院d8起按广州市儿童ALL2002年化疗协作网方案化疗，长春新碱七柔红霉素十左旋门冬酰胺酶十地塞米松-环磷酰胺+阿糖胞苷+巯嘌呤（VDLDex-CAM）诱导化疗26d骨髓完全缓解，血PTH恢复正常，胆囊结石消失，双肾B超、头颅多发性骨质溶解明显好转，患儿目前仍治疗中。

讨论

儿童恶性肿瘤并高钙血症非常少见，发生率为0.4%-0.7%，可见于所有类型肿瘤。有关学者发现，出现的病例有相似的临床特征：好发于女童，血钙>3.5 mmol/L常并影像学示骨损伤、以多发性骨质溶解最多见，无明显肝脾淋巴结大，外周血WBC、Hb、PLT正常或改变轻微，血涂片多缺乏原始细胞，易造成误诊。

肿瘤并高钙血症初始以恶心、呕吐、腹痛等消化系统症状最常见，其他症状包括多饮、多尿、烦渴、疲乏等。随病情发展，可出现心律紊乱、脱水、高血压、惊厥、昏睡、昏迷等高钙危象而危及生命。由于其潜在危险性，高钙血症应予积极干预；传统干预包括强迫性利尿促钙排出，降钙素、双磷酸盐抑制骨吸收及治疗相关肿瘤；强迫性利尿疗效不确切，还可能因强力利尿致低血容量而加重高钙血症，应用与否尚存在争议；降钙素用于治疗高钙血症虽有40年历史，但因疗效不能持久而限制其临床应用；双磷酸盐类对骨骼具高度亲和力，可牢固吸附于骨小梁羟磷灰石结晶表面形成保护膜，直接阻止破骨细胞对骨溶解，还通过诱导破骨细胞凋亡、缩短破骨细胞半寿期等减少破骨细胞数量，以抑制破骨细胞活性而显示强力持久降血钙效应，己成为成人恶性肿瘤高钙血症的标准治疗药物；主要不良反应有低血钙、低血磷和低血镁；本例予Afendionat口服治疗，初次给药后24h开始显效，3d后血钙正常，6d后血钙降至最低，出现无症状性低血钙，随后血钙自行回升，9d后血钙正常。

文献复习最近20年来以高钙血症为首发症状的儿童ALL20例，3例死亡，失败率为15%，其中1例起病时并中枢白血病，1例经诱导化疗2周时复查骨髓仍呈M2型、确诊3个月于化疗期间骨髓复发，此2例属于高危ALL患儿，与治疗失败率增高相关，认为病程初期是否出现高钙血症可能不是影响ALL预后主要因素，以高钙血症为首发症状的标危ALL如能早期诊断、有效控制血钙和正规化疗，其预后可能较好。本例属标危ALL从起病到确诊约20d，经口服双磷酸盐及标准化疗后，高钙血症迅速得到控制，诱导化疗d26骨髓完全缓解，血PTH恢复正常，胆囊结石消失，双肾、颅骨影像学损害显著改善，近期效果显著，远期预后仍需进一步追踪。