拔除近中阻生的下颌第三磨牙是口腔外科常见手术，近中阻生的下颌第三磨牙由于其近中邻牙阻力及远中骨阻力，直接拔除创伤较大，拔除过程中去骨、分牙等操作可能对邻牙及颞下颌关节造成损伤，特别是低位近中阻生的第三磨牙，其牙根位置常与下牙槽神经（inferior alveolar nerve，IAN）关系密切，拔除过程中可能损伤下牙槽神经管，导致下唇麻木，给患者生活造成不便。
我们采用微创正畸牵引装置，在不切开翻瓣的情况下，通过自制正畸装置直立近中阻生的下颌第三磨牙，从而减小拔牙难度及手术创伤，降低术后并发症的风险，且不改变患者原有的咬合关系，取得了良好效果，现报道如下。
1 病例报告
男，30 岁。主诉：左下后牙牙龈反复肿胀、疼痛1年，发作时常伴开口受限、发热，口服抗生素有效。无口腔不良习惯史，全身状况良好。
检查：面部对称，开口度40 mm，双侧关节区无压痛。口内可见38 牙冠部分萌出，周围龈瓣略红肿，37 无松动，28 伸长，咬合关系尚可。全景片显示38近中中位阻生，Pell-Gregory 下颌支分类Ⅱ类，Pell-Gregory 平面分类B 类。牙根已完全形成，与下颌神经管关系密切。锥形束CT （cone-beam CT，CBCT）显示，38 近中倾斜，牙根舌侧压迫下牙槽神经管，神经管轻度变形。
治疗过程： ①拔除28，为38 向牵引提供空间。②支抗装置：33-36 粘结托槽，弯制片断弓连接，以加强支抗。③直立第三磨牙装置：使用0.018×0.025 英寸的不锈钢正畸方丝弯制一不等臂U形曲，直径大小以略小于第三磨牙颊舌径为宜，将U形曲较短的一端从第二、第三磨牙之间的颊侧邻间隙进入两牙接触点下方，较长的一端向近中弯曲，结扎于支抗牙（图1）。
弯曲的方丝对第三磨牙产生向后上直立的力，逐渐竖直患牙。加力时，只需将U 形曲长端向向弯折后再结扎即可。治疗后定期复诊，拍摄全景片，观察患牙的位置及与下牙槽神经管的关系。正畸牵引治疗1 个月后，38 略直立；2.5 个月后，患牙明显直立并向远中移动；5 个月后，38 近中牙冠位于右下第二磨牙颊侧远中，牙冠直立，松动I度（图2）。
全景片示38 完全直立并向远中、向移动（图3），CBCT 显示，38 舌侧与下颌神经管轻接触，神经管完整、连续（图4）。拆除牵引装置后，常规局麻下拔除38，手术顺利，手术时间约5 min。
2 结果
术后37 及支抗牙无松动，其余上、下颌牙咬合关系良好，无干扰。术后1 周复诊，患者拔牙后当天有轻微疼痛，无面部肿胀、开口受限、下唇麻木等症状。
3 讨论
近中阻生是下颌第三磨牙阻生中最常见的类型，也最易引起冠周炎等并发症。近中阻生智牙与邻牙远中邻面形成的三角间隙极易滞留食物碎屑，易引起食物嵌塞，口腔局部唾液难于进行有效的自然清洁，使之长期处于厌氧环境，从而产生冠周炎、牙周膜病变，导致牙槽骨破坏、吸收，应考虑拔除。
在检查下颌第三磨牙阻生情况时，CBCT 除具有高的空间分辨率外，还能从垂直、近中、远中向及颊舌向准确分析下颌第三磨牙牙根与下颌管的解剖关系，是判断阻生第三磨牙牙根与下牙槽神经管关系的良好方法。
本病例正畸牵引前、后均采用CBCT检查，可以明确观察到患牙的情况及牙根与下牙槽神经管的关系，为诊断与治疗提供了有效的参考。全景片也能较好地反映阻生牙的位置，且X 线辐射量较小，因此在治疗过程中定期的全景片检查也必不可少。
3.1 近中阻生第三磨牙的辅助拔除
在近中阻生第三磨牙拔除中，为了去除骨阻力与近中邻牙阻力，传统采用单纯去骨增隙法和劈凿分离牙体方法，手术过程需要有经验的助手配合，而且创伤较大，发生颞下颌关节损伤等并发症较多，术后可能出现明显肿胀、疼痛等并发症。如第三磨牙牙根紧邻神经管，常规拔除导致神经损伤的几率高，常规手术拔除损伤IAN 的发生率约1.1%～3.9%，症状为下唇及颏部麻木或感觉异常。
为了减小拔牙创伤及术后并发症的发生，对于近中阻生且牙根与下牙槽神经管关系密切的第三磨牙，常采用截冠法、部分牙冠切除术或正畸牵引法进行辅助拔除。截冠法指去除牙冠，不处理牙根，但存在手术失败、余留的牙根感染等危险因素。如牙根继续萌出，则需进行二次手术。
部分牙冠切除术指去除近中的部分解剖牙冠，为磨牙的近中移动创造足够间隙，后期拔除残留的部分牙冠和牙根，但这种方法受年龄、阻生类型和髓腔解剖的影响，且患者有牙敏感等不适，可能需要牙髓切断术及多次手术。以上2种方法在截除牙冠过程中，高速涡轮机的使用还存在着诸如磨牙的大量碎屑及高温污染拔牙创，影响创口愈合，喷射的冷却水呈雾状喷出，易受周围组织阻挡未及冷却区，导致骨灼伤等，是否真正实现减少患者不适的目的，尚有待进一步研究。
正畸牵引法指采用正畸装置，将阻生的第三磨牙向方牵引，使其牙根脱离下牙槽神经管后拔除。国内外均有成功病例，但正畸牵引法研究多用于垂直位阻生牙，近中斜位、水平位低位阻生牙的牵引方法和临床报道较少。
3.2 阻生牙的阻力分析与治疗方案设计
近中斜位阻生牙除方萌出阻力外，近中方向的阻力是影响牙萌出的主要原因，阻力的来源大多是相邻的第二磨牙。在正畸牵引过程中，直接向牵引效果不佳。如何去除近中牙冠与邻牙间的阻力，是正畸牵引法拔除近中斜位阻生第三磨牙的关键。近年来国内外报道常用的正畸牵引需要一期手术暴露牙冠并粘贴托槽，应用竖直辅弓或采用对牙弹力牵引等方法，选用邻牙作支抗，进行弹力远中牵引。但多需配合手术去骨，暴露阻生磨牙的颊面，增加了感染和创伤机会，操作较复杂，大多数医师难以完成；且牵引加力过程中可能需要二次暴露，增加了患者痛苦及感染风险。
本病例采用自制的U 形曲，借助正畸方丝的回弹力作用于第三磨牙牙冠，对其产生向远中向的力，将近中阻生的第三磨牙竖直并推向远中，解除了近中邻牙阻力，从而减小拔牙难度，避免拔除过程中邻牙及下牙槽神经管的损伤。牵引装置由于从第二、第三磨牙颊侧邻间隙进入两牙接触点以下，在牵引过程中无需切开暴露牙冠，避免了多次手术，达到微创牵引的目的。
牵引装置简单，牵引过程中患者不适感较少，且操作简便，易于掌握。以往牵引接触下牙槽神经管的埋伏阻生牙常要求将牙根完全牵离神经管后再拔除，牵引周期长、难度大。本病例牵引后患牙牙根虽然仍与神经管轻微接触，但由于患牙竖直后拔牙难度大大降低，近中阻力解除，加之正畸牵引后患牙有一定程度的松动，因此拔牙创伤及损伤邻牙、下牙槽神经等术中、术后并发症发生的几率大大减小，患者对治疗结果非常满意。
正畸牵引过程中，足够的支抗是保证治疗效果的必要前提。本病例采用片段弓连接邻牙作支抗，对抗牵引装置的反作用力，牵引装置对支抗牙产生的反作用力，不足以引起支抗牙移位，治疗后患者咬合关系与治疗前相比无改变。
3.3 病例选择与注意事项
由于本牵引方法需从第二、第三磨牙颊侧邻间隙安装牵引装置，对第三磨牙产生远中向的力，因此，较适合于近中阻生且口内可见部分或全部牙冠的病例。对于全埋伏的近中低位阻生或水平阻生的第三磨牙，还需辅助常规切开暴露牙冠后再正畸牵引。此外，由于本法在牵引患牙的方向控制上存在不足，患牙易向远中移动，导致第二、第三磨牙间间隙增大，可能引起食物嵌塞。因此，在正畸牵引过程中，需要患者配合，保持口腔卫生，以免发生冠周炎等不良后果。
现代牙槽外科提倡微创治疗与多学科交叉，采用微创正畸牵引辅助拔除近中阻生的下颌第三磨牙，操作简便，可以有效降低拔牙难度，减少拔牙创伤及术后并发症的发生，减轻患者的痛苦，但在病例选择上还需多加斟酌。
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