2.原因分析
通过对以上2个病例的回顾分析，发生误咽的主要原因：
（1）体位：在拔除第三磨牙时，患者仰卧位、头后仰，大张口时咽腔开放，有异物脱落时很可能会直接落入咽腔，造成误吸或误咽。医生常位于患者右侧8：00～12：00方向，磨切完牙齿后一般将牙科高速手机向手术医生的方向撤回，右侧下颌顺着磨牙偏颊的方向，即使有裂钻松脱一般会落在颊侧；而左侧下颌顺着磨牙舌侧撤回，裂钻松脱很有可能落在口咽部，导致误吸或误咽；
（2）局麻药物对口颌局部影响：患者在同时拔除4颗第三磨牙时，双侧下牙槽神经、舌神经、颊神经、上牙槽后神经和腭大神经同时阻滞麻醉，舌部、软腭及口咽部对口内异物感觉和反应迟钝，容易将异物误咽；
（3）医生和助手的操作不当：当发现有异物落入口内时，手术医生和助手会先试着用夹持器械或吸引器将其取出，如果盲目操作，加上口内空间狭小、光线不足，可能会刺激患者咽喉，使其咽腔开放，反而导致异物被误吸或误咽；
（4）患者因素：部分患者有慢性咽炎、咽反射亢进或其他呼吸道疾病等问题，咽部稍有口水、异物或气味刺激时，可能出现干呕、咳嗽或习惯性吞咽，一旦裂钻、牙齿或其他异物落入口内很有可能发生误吸误咽；
（5）器械因素：目前牙科高速手机一般采用按压夹持的方式，利用夹簧夹持裂钻，反复使用后夹簧会磨损、松弛，裂钻固定不良；裂钻直径生产不规范，或反复消毒使用后直径改变，夹簧夹不牢，导致裂钻松脱；还有可能是拔牙专用裂钻较长，如果稍有变形就会出现抖动，被牙齿的缝隙夹住致其松脱。
3.讨论
以上2个病例均是在拔除多颗阻生牙时发生裂钻松脱误咽，虽然最终顺利排出未引起更为严重的并发症，但要引起我们的足够重视，在临床操作中应积极采取各种有效措施预防误吸误咽发生。针对上述误吸误咽的主要原因，建议采取的预防措施：
（1）调整体位：患者取半坐位，拔上颌阻生第三磨牙时，头稍后仰，使张口时上颌的颌平面与地平面成45°，术中取半张口或闭口位，避免头后仰时大张口、咽腔开放；拔下颌阻生第三磨牙时，应使大张口时下颌的平面与地面平行或稍低，在不影响呼吸和操作的情况下尽量使患者颏部贴近其前胸；手术医生在从患者口内撤回手机和夹取牙齿时尽量顺着颊侧，避免从舌侧离开口内或在口内停留时间过长；
（2）分区分次拔除阻生第三磨牙：对于一些较为复杂的阻生第三磨牙，尽量分区分次拔除，一方面可以减少阻滞麻醉对口腔局部和全身的影响，避免误吸误咽的发生；另一方面缩短手术时间、减小创伤，避免或减少各种并发症的发生；
（3）超前镇痛、镇静：对有精神心理障碍、智力障碍、牙科恐惧症等问题的患者，术前可以通过口服、静脉给药或吸入给药等方式超前镇痛、镇静，并安抚患者，取得患者积极参与配合，在平静舒适中拔除患牙；
（4）规范操作：手术医生应根据不同的牙位、复杂程度选择合适的麻醉方法和治疗方案，采用规范的体位和头位，在充足光线和得力助手的配合下进行四手操作，运用规范化微创拔牙术拔除患牙，不盲目操作；
（5）定期检修：购置正规厂家生产的高速手机和钻针，平时做好手机的清洁和保养，定期对手机、钻针、口镜和各种器械进行检查，如有损坏、老化应及时维修、更换，确保其能正常运行；
（6）应急处置：口腔从业人员应定期接受相关培训和继续教育，明确职责和分工，制定完备的应急预案和准备相应的急救器材，确保在发生误吸误咽等意外时急救措施规范、组织流畅。存留消化和呼吸等相关内镜科室或医生的联系方式，以便在发生意外时能及时联系并进行会诊救治。
如果怀疑患者误吸误咽，建议采取的处理措施：
（1）检查评估：立即停止操作，保持镇定、安抚患者，迅速进行全面的临床检查和评估，快速拍摄胸腹部后前位和侧位X线片或CT，明确异物的位置，必要时行胃镜或支气管镜诊断性检查；
（2）临床处置：请相关科室会诊或转诊，慎重做出异物取出、自然排出或留院观察的决定。①如果异物位于口腔内，用器械夹持或手指直接将其抠出，最为简便有效；②如果异物卡在食管内，为避免损伤与其毗邻的心包、大血管和气管支气管等重要组织结构，则需及时取出；③如果异物已入胃肠道，90%小而圆钝的异物在3～10d后可随肠道蠕动顺利排出；尖锐、长度超过5cm或停留不动超过2周的异物可能会有穿孔的风险，必须尽早内镜取出。④如果异物卡在上呼吸道，可采取“哈姆立克”手法来疏通呼吸道，将其排出；⑤如果异物已吸入下呼吸道，则需要紧急使用支气管镜将其取出；
（3）病历记录：对于发生误吸误咽的病例要详细记录，包括患者性别、年龄、职业、地址和联系方式等一般情况，意外发生的场所、时间和异物的名称、种类及其性状，治疗操作、确诊检查报告、应急处理措施和后期随访记录，以及最后异物排出或取出的实体确认。在阻生第三磨牙拔除术中，裂钻、牙齿等异物的误吸误咽虽然罕见，但其可能会造成非常严重的不良后果，因此，我们每一名口腔医务工作者都应该高度重视，积极采取科学有效的预防措施，规范诊疗操作、制定应急预案，减少或避免意外的发生。
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