患者，男，68岁，因全身多处烧伤伴吸入性损伤于2013年5月11日入院。既往有30年余吸烟史，每天近40支，平素体型偏瘦，2012年体检时胸部X线片未发现异常。
2013年5月因深夜家中电线短路起火，在相对密闭空间中面颈、四肢及躯干被火焰烧伤。入院后体格检查：体型偏瘦，身高175 cm，体重56 kg，鼻毛烧焦，鼻黏膜充血明显，声音嘶哑，痰较多，双肺呼吸音稍弱，未闻及明显干湿性啰音；面部、四肢及躯干创面肿胀明显，大部分创面基底红白相间，部分散在创面偏白，烧伤总面积约40%，II～III度烧伤。
诊断：（1）全身多处烧伤，40% II～III度烧伤，（2）吸入性损伤（重度）。
患者渐呼吸困难，遂急行气管切开术，术后行纤维支气管镜检查符合重度吸入性损伤诊断。5月13日胸部X线检查示双肺稍模糊，右上肺感染伴肺水肿。经烧伤抗休克、头孢孟多酯钠（2 g/次，3次/d）抗感染、地塞米松（5 mg/次，6次/d）等超声雾化吸入及纤维支气管镜灌洗等治疗后，5月16日复查胸部X线片示右上肺感染及肺水肿治疗后病灶略有吸收好转。
拟予患者行创面清创磨削痂及植皮手术治疗，因患者家属不同意手术而取消。5月22日行胸部CT示双肺模糊影，考虑为渗出并（或）感染；双侧少量积液。
经创面换药处理，入院后2周浅II度创面愈合，深II度及散在Ⅲ度创面散在皮岛生长。5月23日拔除气管导管后，患者咳嗽较剧烈，同时气管切开处切口不愈合。经镇咳等对症处理后，咳嗽症状改善不明显；深II度创面愈合速度亦较慢。6月18日复查胸部 CT示考虑双肺尖及右肺中叶继发性结核（性质不稳定），右侧少量胸腔积液，左侧中量胸腔积液。
请传染科会诊后转科行抗结核治疗。结合抗结核治疗（异烟肼、吡嗪酰胺、利福平、链霉素、左氧氟沙星联合治疗）后，咳嗽症状明显改善，气管切开处切口及残余创面渐愈合。
讨论
吸入性损伤的主要致伤因素是热力和烟雾，烟雾吸入性损伤后肺部的感染不可避免，同时感染又能进一步加重肺损伤，引起肺水肿等。当吸入性损伤合并肺结核时，往往因肺部感染掩盖了肺结核的肺部X线表现，容易出现漏诊。若未及时确诊，肺结核可使肺部感染及创面愈合延迟，甚至使原发病恶化。因此应引起我们的警惕，要重视病史、体征，做到询问和检查仔细，及时确诊，早期治疗，避免漏诊、误诊，延误病情。
本例漏诊原因如下：（1）吸入性损伤伴有肺部感染，肺部感染症状易掩盖肺结核的表现，从而造成漏诊。（2）对肺结核的临床表现及疾病认识不足，忽略了患者体型消瘦、吸烟史、低热症状，未及时查血沉、抗结核菌素试验等。（3）胸平片及初次胸部CT未发现肺结核表现，因烧伤后肺部感染干扰，难以发现肺结核表现，易致漏诊，考验我们医务人员摄影诊断水平。（4）气管切开处伤口及烧伤创面延迟愈合，咳嗽症状难以控制，未能及时分析原因，并继续使用激素和免疫抑制剂延误病情。
通过以上分析，应重视临床体征，详细询问病史及细致体检。对吸入性损伤肺部感染有长期吸烟史的患者，出现咳嗽剧烈、切口及创面延迟愈合；伴消瘦、低热、双侧胸腔积液等症状；经抗生素抗感染治疗，症状改善不明显的患者，应及时分析原因，考虑肺结核的可能性，及时行实验室检查。同时重视胸部CT，对于难以通过实验诊断技术确诊的患者，可考虑行抗结核诊断性治疗，观察治疗效果，明确诊断，减少漏诊概率。
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