病例概要
患者男，81岁，糖尿病20年，胰岛素治疗15年。入院查：身高167cm，体重58kg，腰围79cm；空腹血糖21.2mmol/L；尿常规示：酮体1+，葡萄糖3+；尿微量白蛋白 99mg/L，静脉血糖 16.78mmol/L，HbA1c 6.7%，高密度脂蛋白1.04mmol/L。诊断：糖尿病酮症。先给予常规人胰岛素6u-6u-6u+NPH 4u，治疗中出现晚餐前血糖3.9mmol/L，调整方案为门冬胰岛素10u-8u-6u+地特胰岛素8u，但血糖波动仍较大，空腹血糖一天高、一天低，高时可达15-16mmol/L，低时可到4-5mmol/L。
核心讨论问题
该患者血糖波动较大应如何调整治疗方案？
专家在线点评概述
对于该患者病程长，体型偏瘦，因此适合应用胰岛素治疗。需要明确血糖控制目标，主要分为三层：1.对于老年若没有并发症，预期寿命较长，则可以将血糖控制目标定为＜7%；2.若已有并发症，但各脏器功能仍没有受到严重影响，则可以将血糖控制目标定为＜7.5%；3.若已有并发症，且有脏器功能受损，预期寿命小于5年，则血糖控制目标定为＜8-8.5%。因此，对于该患者血糖总体波动在7-26mmol/l，但HbA1c才6.7%，应怀疑检测是否准确，若检测准确的前提下，则说明患者经常存在低血糖。
糖尿病患者每日胰岛素总量为0.5-1.0 U/kg/d，基础胰岛素用量占全天总量的50%，三餐前胰岛素用量占总量50%。调整血糖应先调空腹血糖，再调整餐后血糖。从患者目前的血糖谱看，餐时胰岛素剂量偏大，导致有些餐后血糖的点低于餐前血糖水平，从而引起低血糖反应后高血糖。
所以，一定要先把基础胰岛素铺垫好，2型糖尿病患者还可以加用二甲双胍来改善胰岛素抵抗。在药物治疗之外，还应指导患者饮食，若患者应用不会引起低血糖发生的降糖药物，则饮食时间可以相对灵活，但若使用易引起低血糖的药物，则饮食应定时定量，尽量减少升糖指数较高食物的摄入，从而减少血糖波动。
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