1940年，Jaffe首次报道了骨巨细胞瘤(GCT)。GCT是一种常见于长骨干骺端的低度恶性肿瘤，多发生于20～40岁的女性患者。脊柱GCT相对少见，约占脊柱原发肿瘤的1.4%～9.4%，好发于胸腰椎和骶尾骨，而颈椎GCT则更为罕见。近期我院收治1例颈椎GCT复发的患者，报告如下。
临床资料
患者，女，34岁，2014年5月因“颈肩部疼痛1年余，加重伴左手麻木7天”入院。查体：颈椎压痛(约C3～5棘突)。左颈肩及左上肢感觉略有减退，左臂偶有隐痛，左手拇指及食指麻木。病理征未引出。外院CT、MRI示C5椎体病理性骨折(图1a～d)。由于脊髓受压症状明显，于全麻下行前路C5椎体切除＋钛网植骨融合钢板内固定术。术后病检结果提示GCT(图1e～f)。
2014年9月患者再次出现左上臂疼痛，12月出现右手间断性疼痛不适，逐渐出现麻木，2015年1月出现腰腹部麻木不适，右下肢无力步态不稳，于2015年2月再次入院。查体：两侧颈肩及双上肢感觉略有减退，双上臂痛觉过敏，双侧屈肘肌力III级，伸腕、伸肘、屈伸肌力II级；腹背部感觉麻木；右下肢感觉减退，肌力III级＋，肌张力不高，Hoffmann征(+)，Babinski征(+)。CT、X线及MRI检查结果：颈椎GCT术后；椎体左侧软组织信号影，复发可能性大；双侧颈部淋巴结肿大。
于2015年3月分期在全麻下行前后路C5椎体钛网及前路钢板取出翻修术＋左侧椎板切除＋肿瘤切除钉棒系统内固定术。术中见原C5椎体所植钛网处充满肿瘤组织，C4和C6椎体被肿瘤组织侵犯。左侧椎动脉被肿瘤包裹，切断并结扎。选择合适大小的加长钛网及钢板固定于C4～7节段。术中送检组织病理汇报：GCT。术后患者双手仍有麻木不适，感觉稍减退，双下肢活动感觉可(图2)。请放化疗科会诊后转科继续治疗。行C5椎体IMRT(PTV-GTV：60Gy；PTV-CTV：46Gy)放疗。过程中无恶心呕吐等不适，1个月后完成放疗出院。术后3个月门诊随访，患者双手肿胀消失，左手麻木及感觉减退情况好转。内固定物无松动移位。无肿瘤复发迹象。
讨论
复发原因 肿瘤行手术切除后，体内仍会存在微小病灶或残留肿瘤细胞。术后相同部位再次出现同种类型的肿瘤，即肿瘤复发。过去多认为GCT是良性肿瘤，在病理学上依据基质细胞与多核巨细胞的比例及基质细胞的分化将其分为三级。但是研究发现，病理分级对临床的治疗和预后无指导意义。目前，多依据生物学特征将GCT分为无侵袭性、中度侵袭性、侵袭性三类。GCT因其具有较强的侵袭性、多发生溶骨性破坏、可发生转移或恶变等特点属于低度恶性肿瘤。
结合相关文献，笔者认为，本例复发原因有以下几点：(1)GCT容易复发，有报道统计其复发率约为22.4%～41.7%。所以，术后复发本身就是GCT的术后并发症之一。(2)GCT治疗的推荐方案是手术根治性切除。由于脊椎周围存在重要的神经及大血管，解剖结构复杂，脊柱GCT的手术风险和难度均较大，颈椎手术本身也是高风险、高难度的手术，处理不慎会发生颈髓损伤、四肢瘫痪。易出现肿瘤切除范围不够广泛、彻底。(3)一次手术准备不充分，对肿瘤侵袭的范围和手术应该切除的范围不够明确。这与手术医师的临床技术水平密切相关。(4)对于术中的情况估计不足。很多情况下，由于难以控制的出血，造成切除范围不够充分而复发。一次手术中将病椎咬除骨质未经处理即同人工异体骨植入钛网行内固定，这也是造成复发的重要原因。(5)手术后续治疗不完善，微小病灶或残留肿瘤细胞得不到有效处理，使肿瘤复发。
复发治疗 首先，要确诊是GCT复发。高宇等随访14例术后复发患者，可见病变区域内再次出现膨胀性骨折破坏和软组织肿物且破坏范围更大，可由单椎体扩展为多椎体，CT、MRI具有诊断意义。治疗的目的仍是尽可能完整地切除肿瘤，缓解临床症状，重建脊柱生理稳定性，改善患者生活质量。其中，重建脊柱生理的稳定性是难点也是重点。颈椎翻修手术存在多种手术方式：前路多节段减压融合，因处理节段过长，术后易出现植骨块移位、融合失效；后路选择性扩大减压，虽减压充分，但易造成脊柱失稳；前路椎弓根螺钉技术，有良好的生物学稳定性，但缺乏大样本翻修手术的临床应用。
目前，前后联合入路仍是颈椎翻修手术的首选。笔者在翻修手术中，先行前路更换加长钛网、钛板(不建议超过3个节段)，行复发肿瘤切除。因肿瘤大部分位于椎体，前路暴露容易，操作相对简单。再行后路减压及螺钉固定，维持颈椎的生理稳定性。术中钛网应用骨水泥填充，原因有如下几点：(1)骨水泥填充钛网能有效恢复脊柱高度，通过加压可得到满意的生理曲度；(2)骨水泥无骨性融合，术后可获得生物稳定性，无不融合、内植物移位等并发症；(3)骨水泥凝固过程中释放的热量有助于对局部肿瘤细胞的杀灭，破坏局部神经末梢，起到止痛的效果；(4)考虑到患者费用以及远期生存率，相较于人工椎体、灭活自体骨等方式，骨水泥更加适用于本例患者。
手术外辅助治疗亦是不可缺少的重要部分。术前动脉栓塞可减少术中出血，甚至可能成为GCT的主要治疗方式，阻止肿瘤进展。近年有研究证实，地诺单抗作为一种RANKL抑制剂，可以降低骨溶解，控制GCT的进展，增加GCT对治疗的反应性、降低手术治疗的风险、减少并发症。尤其在治疗复发GCT方面，优势更加明显。2013年，美国食品和药物管理局(FDA)已经批准其用于复发性或晚期GCT患者的治疗。术后立体定向放疗技术已被应用于临床。笔者认为，术后的放疗应作为GCT的常规治疗。本例患者术后待伤口愈合，转至放化疗科继续治疗。
颈椎GCT是一种临床上少见的侵袭性肿瘤，复发率高，但报道不一。目前文献少有对复发颈椎GCT翻修手术的报告。本例采用分期颈椎前后路手术治疗复发颈椎GCT，分期手术安全性高，前路切除肿瘤，提供椎体高度，后路螺钉固定，维持脊柱生理稳定。术后患者自觉症状较术前好转，行辅助化疗，尚待进一步的随访。
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