一例心脏瓣膜置换术后华法令抗凝致膝关节腔内出血...

一例心脏瓣膜置换术后华法令抗凝致膝关节腔内出血病例分析

心脏瓣膜置换手术已经成为心脏外科的常规手术，心脏机械瓣膜置换术后需终生抗凝，以防血栓形成和体循环栓塞。与抗凝治疗有关的出血，是换瓣术常见的并发症，常见的如牙龈出血、皮下淤斑、消化道出血、脑出血等，但膝关节腔内出血较少见。2013年7月吉林大学白求恩第一医院骨关节外科收治1例膝关节骨关节炎合并瓣膜置换术后长期服用华法令，致膝关节腔内出血病例。现报道如下。

临床资料

患者，女，55岁，双膝关节疼痛伴活动受限10年，加重1个月，右膝关节剧烈疼痛18h入院。患者10年前无明显诱因出现双侧膝关节疼痛，活动后疼痛加重，休息后缓解，一直未予正规治疗，间断口服止痛片。后患者症状逐渐加重，不能持重物行走，双膝关节活动明显受限。3年前行二尖瓣瓣膜置换术，术后口服华法令至今，未规律监测凝血常规。1个月前轻微外伤后出现右膝关节疼痛伴肿胀，持续卧床静养，疼痛症状数日后消失，肿胀较前略好转，18h前患者尝试下地后右膝关节出现剧烈疼痛，卧床并口服止痛药后症状无缓解。

查体:双膝关节肿胀，右侧为著。双膝关节内翻畸形，右侧约10°，左侧约8°，右膝关节内外侧间隙及左膝关节内侧间隙压痛阳性，双膝关节活动受限，右膝关节受限于伸70°，左膝关节活动范围:伸20°～屈100°。右侧浮髌试验阳性。

右侧膝关节侧位:双膝关节髁间隆起变尖，关节面不光滑，髌骨缘欠光滑，提示双膝骨质增生(图1)。右膝关节CT提示:右膝关节退行性骨关节病，骨质疏松。实验室检查:凝血常规示:部分活化凝血活酶时间64.5s，凝血酶原时间56.7s，国际标准化比值3.46，凝血酶原时间比值4.73，凝血酶原活动度11%，凝血因子Ⅷ196.40%，凝血因子Ⅸ106.7%。

行关节腔穿刺抽出深红色血性液体约35ml，同时向关节腔内注射2%利多卡因，疼痛可缓解。穿刺液行一般细菌涂片检查及培养未见细菌及结核杆菌。

治疗:调整患者一般状态，间断向关节腔内注射2%利多卡因并肌注杜冷丁行止痛治疗。停用华法令，应用低分子肝素5000UBid皮下注射，入院后第6天复查凝血常规示:部分活化凝血活酶时间30.9s，凝血酶原时间10.5s，国际标准化比值1.20，凝血酶原时间比值0.88，凝血酶原活动度98%。

入院后第7天行右侧膝关节探查术。手术所见:右膝关节腔内大量凝血块，右侧膝关节滑膜广泛增生、肥厚，呈棕褐色或紫色，股骨内外髁、髌骨及胫骨平台表面软骨变性剥脱，边缘增生，骨赘形成(图2)。股骨内侧髁骨质破坏较严重。

清理关节腔，切除部分肥厚髌下脂肪垫，同时切除增生的滑膜与增生骨赘。送检增生的滑膜行快速病理。快速病理结果:慢性滑膜炎。考虑患者右膝关节骨关节炎诊断较明确，术中病理排除了色素沉着绒毛结节性滑膜炎的可能性，决定进一步行右侧膝关节表面置换术。术后病理结果回报:慢性滑膜炎，伴出血及纤维素渗出，滑膜组织增生，可见灶状淋巴细胞及散在泡沫细胞浸润(图3)。

术后常规留置引流管，术后24h引流血性液体约400ml，并予抗炎、止痛、补液治疗，术后第3天加服华法林，术后第6天停用低分子肝素。术后第8天，患者恢复佳，右膝关节疼痛症状消失，各项生命体征平稳，切口换药见皮缘对合良好，无红肿渗出，右膝关节活动范围:伸0°～屈90°;国际标准化比值出院时已调整至1.25，并嘱患者动态调整华法令用量，继续监测凝血常规，调整国际标准化比值至2.0～3.0区间。

术后1年随访，患者恢复佳，右膝关节切口愈合良好，无红肿热痛，右膝关节活动范围:伸0°～屈100°；复查凝血常规示:国际标准化比值2.35。

讨论

华法令是心血管系统常用的一种抗凝血药(双香豆素类中效抗凝剂)，其主要作用机制为竞争性地对抗维生素K，抑制肝细胞中的凝血因子的合成，还具有降低凝血酶诱导的血小板聚集反应的作用，具有抗凝和抗血小板的聚集功能。

华法令可以和很多药物和食物产生相互作用而影响抗凝效果，难以即时而精确地调控，因此在围手术期应使用低分子肝素替换治疗。常见的不良反应为出血，如牙龈出血、皮下淤斑、消化道出血脑等，但膝关节腔内出血较少见。瓣膜置换术后患者国际标准化比值建议控制范围为2.0～3.0区间。

该患者国际标准化比值为3.46，各项凝血指标严重异常，呈易出血倾向。术中见右侧膝关节滑膜广泛增生、肥厚，呈棕褐色或紫色，考虑是由于长期骨关节炎至滑膜增生及血管脆性增加，加之近期膝关节腔内反复出血，致滑膜进一步充血、水肿，增生的滑膜血管丰富且易再次出血，因此在轻微外伤后即可引起膝关节内持续性出血;病理回报为慢性滑膜炎，排除了色素沉着绒毛结节性滑膜炎的可能性。术中还见股骨内外髁、髌骨及胫骨平台表面软骨变性剥脱，股骨内侧髁骨质破坏较严重，考虑是由于长期骨关节炎至软骨纤维化、剥脱，并且近1个月来关节内出血、关节腔内压力增高，未及时就医，使负重区关节软骨的基质进一步变性，软骨面塌陷、崩溃，骨质暴露，出现骨破坏，造成关节严重毁损，这与血友病性关节炎的机理是类似的。

提示:长期服用华法令的患者，应定期监测国际标准化比值并小心不要有外伤发生。另外此类患者一旦外伤后出现关节疼痛肿胀症状，应及时就医，避免延误最佳治疗时机，造成关节内持续性出血，使关节腔内压力过高，造成严重的关节毁损。